«Anziani verso il 2030: famiglia, società, salute e governance della spesa sanitaria»

I «baby boomers», i nuovi anziani, rappresentano la generazione più fortunata, come benessere materiale, però rischiano di essere numerosi. Sono troppi per i giovani che li vedono come un «boomerang» economico. Per l’«ageism» che ne deriva, l'ONU ha deciso di inserire gli anziani in lungo-degenza/assistenza tra le categorie a rischio per i diritti umani e la UE ha finanziato un progetto specifico (2015-2017). I costi di assistenza a domicilio sono aumentati negli ultimi 10-15 anni, mentre le risorse finanziarie stanno diminuendo. Di fatto il 7% degli italiani che necessitano di un’assistenza alla persona vi ha rinunciato per mancanza di denaro, il 40% ha dovuto rivolgersi alle cure ospedaliere per servizi che non ha più potuto pagare di tasca propria e le persone anziane (il 22% dei cittadini italiani) generano il 51% dell'intero costo di assistenza ospedaliera. I «baby boomers» possono realmente abbattersi come uno "tsunami d'argento" sul welfare e come una "generazione locuste" sulle risorse nazionali a scapito dei giovani (E. Fittipaldi, «L'Espresso», 6.12.2015). Il 32% della spesa pubblica, in Italia, va a coprire le pensioni: la cifra più elevata tra i Paesi OCSE (relazione 2014). Le persone anziane detengono il 35% della ricchezza finanziaria nazionale (Banca d'Italia, 2014), per non parlare degli immobili ed altri beni patrimoniali. I giovani, al contrario, hanno salari bassi, contratti instabili, pochissimi beni patrimoniali, un’infinità di anni di lavoro davanti e una misera pensione alla fine. Ma se si guarda alla realtà delle famiglie italiane le persone anziane sono invece una generazione di “stampelle”: sostengono due o tre altre generazioni e costituiscono, di fatto, un grande «welfare di soccorso». Pertanto si deve investire in un'educazione all'invecchiamento sano e attivo e promuovere la prevenzione delle malattie croniche, la correzione dei fattori di rischio e la riabilitazione, con un piano integrato e globale. Le nuove "industrie d'argento" e le "imprese dell’invecchiamento" sono un mercato in rapida crescita che integra sempre più i servizi pubblici, anche in Paesi con un welfare inclusivo come i quelli dell'UE. La PPP (Public Private Partnership) può essere la formula vincente, incluso il franchising, i consigli di amministrazione misti, una pianificazione strategica condivisa etc. Infine una vera assistenza centrata sulla persona deve essere "dalla cura al prendersi cura": solo con una grande iniezione di Medical humanities (Larghero, Ricci, Marchesi) e Human Caring (Jean Watson) saremo in grado di garantire un reale "empowerment" della persona anziana malata e anche di chi la assiste.

di Ugo Marchisio *
pubblicato il 21 novembre 2017
«Anziani verso il 2030: famiglia, società, salute e governance della spesa sanitaria»

Il nuovo Quaderno del Centro Ricerche e Relazioni Cornaglia (CeRRCo),  Anziani verso il 2030, curato da Dario BRACCO, sociologo, e da me, Ugo MARCHISIO, medico, fa il punto, a 360 gradi, della situazione cui gli anziani – e con loro tutta la società – andranno incontro quando, intorno all’anno 2030, il “silver tsunami” dei baby boomers raggiungerà l’età senile (Figura 1).

Fig.1. La "piramide  demografica" non è più una piramide da decenni nei Paesi ad alto reddito: con l'aumentata longevità e il calo delle nascite è diventata una specie di albero di Natale! Qui si vede bene la parte più espansa dell'albero (effetto coorte del "Baby boom") salire verso le età più elevate, di decennio in decennio, facendo prevedere un vero "Silver tsunami" di anziani da assistere quando arriverà verso la cima dell'albero. Per contro il tronco delle giovani generazioni, sotto l'ombrello dei vecchi, è sempre più striminzito e quindi il peso assistenziale dei molti anziani andrà a gravare su una popolazione attiva sempre più schiacciata e stremata (Fonte: Rapporto Istat 2017)

Fig. 1. La “piramide demografica” non è più una piramide da decenni nei Paesi ad alto reddito: con l’aumentata longevità e il calo delle nascite reca la forma di un albero di “Natale”. Qui si vede bene la parte più espansa dell’albero (effetto coorte del “Baby boom”) salire verso le età più elevate, di decennio in decennio, facendo prevedere un vero “silver tsunami” di anziani da assistere quando arriverà verso la cima dell’albero. Per contro il tronco rappresentante le  giovani generazioni, sotto l’ombrello degli anziani, è sempre più ristretto e quindi il peso assistenziale dei molti anziani andrà a gravare su una popolazione attiva sempre più schiacciata e stremata (Fonte: Rapporto Istat 2017)

Il CeRRCo è un “think tank” attivo da ben vent’anni in cui diverse competenze professionali e culturali (salute, economia, società, giurisprudenza, spiritualità arte e cultura) si integrano nello studio delle problematiche delle persone anziane e dell’empowerment. È inserito a livello internazionale nelle principali reti di ricerca e collegato con le maggiori Associazioni di advocacy.  Attento ai temi etici e bioetici ha sviluppato la ricerca privilegiando tali aspetti che abbiamo  trattato in diversi congressi nazionali ed internazionali.

La nostra osservazione del fenomeno dei baby boomers (persone nate tra il 1950 e i primi anni ’60) è iniziata nel 2012-2013 con lo studio e la relativa pubblicazione del Quaderno  L’Anziano che verrà, il suo benessere, dalla cura al prendersi cura, proseguita con l’uscita di Anziani verso il 2020, da sopravvissuti a protagonisti sociali e di recente con il nuovo Quaderno Anziani verso il 2030.
I baby boomers sono una generazione diversa dalle altre che le hanno precedute: più longeva, più attiva, più colta e partecipe, più protagonista nel sociale e nell’economia. È  la generazione che ha raggiunto nei Paesi Occidentali il più alto grado di benessere materiale, mentre quelle successive,  “generazione X” (nati tra il 1965 e il 1980) e “millennials” (nati tra il 1980 e i primi anni del 2000), per la prima volta  nella storia  temono l’estinzione dell’umanità “antropogenica”.  Quando, dal 2030 in poi, i boomers arriveranno in massa ad una età in cui il bisogno assistenziale sarà rilevante, la governance del Welfare e, in particolar modo, del Sistema Sanitario Nazionale, diverrà un problema cruciale  e la deriva dell’”ageism” (it. ageismo,  Treccani: forma di pregiudizio e svalorizzazione ai danni di un individuo in ragione della sua età; in particolare, forma di pregiudizio e svalorizzazione verso le persone anziane) un pericolo sempre più reale.  Abbiamo così voluto trattare anche gli  aspetti economici e strutturali considerando le possibilità di copertura assicurativa e i rapporti tra  pubblico e privato nell’assistenza residenziale socio-sanitaria.

Tale Quaderno contiene la raccolta di esperienze sul campo di un panel multidisciplinare di specialisti del settore sanitario e di interviste ai più illustri esperti in materie diverse come  bioetica, sociologia,  spiritualità, economia sui nodi più cruciali e attuali da affrontare per riflettere e realizzare i buoni propositi più volte espressi. La nostra attenzione alle persone anziane si è estesa a tutte quelle figure che a diverso titolo gravitano attorno a loro, dagli Operatori − medici, infermieri, Adest, Oss − ai Care Givers  ai Decision Makers. Si è cercato di far maturare sensibilità e comportamenti che possano portare a scelte operative giuste e razionali. Come disse l’architetto Zaha Hadid: «per costruire il futuro occorre andargli incontro».  E per avere una conoscenza oggettiva dei problemi e come dato di partenza su cui ragionare e costruire insieme le soluzioni abbiamo presentato i dati demografici più recenti tratti da Istat, Censis e Auser. Si è  preferito dare al volume un taglio pratico e  presentare un “vissuto” dove gli esperti esprimono con libertà il loro punto di vista e una prospettiva futura. Il Lettore potrà soffermarsi su quei capitoli e quelle interviste che più colgono il suo interesse perché ogni capitolo tratta esperienze e proposte su un tema specifico. Tuttavia, una lettura completa esplora a tutto tondo l’orizzonte che si apre alle persone che stanno per raggiungere  la terza età e desiderano prepararsi.

Le interviste sono state realizzate da Gian Mario RICCIARDI, giornalista professionista che ha iniziato la sua attività al quotidiano «Avvenire» per proseguire alla «Gazzetta del Popolo» di Torino, a «Stampa sera» e a «La Stampa» e passare alla Rai come capocronista della sede in Piemonte e dal 2013 al 2015 nominato caporedattore centrale per la medesima. Si è occupato anche di informazione ambientale curando per il palinsesto televisivo «Ambiente Italia» su Rai Tre la rubrica settimanale «Il filo verde». Attualmente collabora con la testata quotidiana «Avvenire», l’emittente televisiva TV 2000 e il periodico settimanale della Diocesi di Torino «La Voce e il Tempo» che raccoglie l’eredità di «La Voce del Popolo» e «Il nostro tempo». È Rai Senior.

Presentiamo in breve le tematiche contenute nel “Quaderno”

Due testimonianze di vita e di pensiero: Enzo BIANCHI e Gian Carlo CASELLI

La solidarietà e l’interconnessione positiva tra le generazioni è la vera strada verso un futuro a misura d’uomo e solo su questa strada la nuova generazione di Anziani può esprimere al meglio un ruolo positivo, di stimolo e di supporto per quelle più giovani. Non “silver tsunami” che travolge il sistema di Welfare, non “generazione locuste” che divora con le pensioni le risorse dei giovani, non inutile fardello di “zombi” che non hanno più nulla da esprimere e da dare etc. ma protagonisti attivi e integrati nella società che dispongono di notevoli risorse, non solo economiche ma anche culturali, professionali e umane da condividere con i giovani per sopravvivere al meglio tutti quanti insieme. Nell’ambito della  dimensione spirituale e dell’impegno laico che le persone anziane sono chiamate ad esprimere  hanno risposto due  testimoni “forti” del nostro tempo, entrati in questa fase della loro vita e che hanno molto da raccontarci, padre Enzo BIANCHI, già priore della Comunità monastica di Bose (74 anni) e  Gian Carlo CASELLIi, magistrato in pensione (78 anni).

Anziani, famiglia e società

Quale ruolo individuare e costruire per gli anziani di oggi? Ci sono al riguardo molte incertezze e paure. Forse come direbbe Zygmunt Bauman c’è anche una “vecchiaia liquida” dove non è facile interpretare i fenomeni sociali e intravedere soluzioni univoche e percorribili. Soprattutto ci si rende conto che l’indipendenza, obiettivo assolutamente giusto ed importante per l’”empowerment” dell’anziano, se prende la china dell’esasperato individualismo che la cultura corrente propone, può diventare un fattore di rischio per comportamenti devianti e lontani dalla pienezza di vita che in sé promuove un sano “invecchiare bene”.
Come disse lo stesso Bauman poco prima di morire: «La felicità non è nell’indipendenza ma nell’interdipendenza ⌈…⌉ lo stile di vita che rende inutili le relazioni sociali può essere comodo, ma non porta alla felicità: solo ad una vita vuota ed una noia assoluta» (Intervista inserita nel documentario di Erik Gandini «La teoria svedese sull’amore», settembre 2016).
Il sociologo Guido LAZZARINI interviene sul ruolo sociale dell’anziano nella società del terzo millennio.

Già i padri del nostro pensiero occidentale, gli antichi Greci, avevano compreso che per afferrare il senso profondo dell’universo e dell’uomo non bastava la ricerca scientifica razionale, empirica, immanente. Accanto a questa via “apollinea” ne esiste un’altra “dionisiaca”, misterica, rivelata, irrazionale e non provabile scientificamente, ma non per questo meno importante: le pratiche dei Misteri di Dioniso e quelle esoteriche di alcune “scuole” scientifiche, prima tra tutte quella Pitagorica, ne sono una evidente  prova storica. Anche chi si prefigge di rifuggire ogni visione “metafisica” dell’esistente compie inconsapevolmente ogni giorno una infinità di scelte orientandosi non a certezze dimostrabili scientificamente ma a riferimenti e valori che segue per “fede” perché ci crede e li sente suoi anche se indimostrabili razionalmente.
Rilascia un’intervista monsignor Franco Giulio BRAMBILLA, vescovo di Novara,  pastore tra la gente ma anche padre sinodale che ha condiviso la profonda riflessione della Chiesa Cattolica sulla famiglia e, in quest’ambito, sull’anziano nella famiglia stessa e nella società. Dà una articolata e approfondita lettura del dato sociale arricchita dalla visione teologica e  pastorale,  sempre ben ancorata alla concretezza della vita quotidiana dove gli anziani, nel contesto familiare, devono veder valorizzata e condivisa anche la loro ricchezza spirituale.

Non si trascura la materia economica. Il nostro fil rouge ci conduce nel campo dell’economia non tanto degli esperti e dei manager piuttosto quella quotidiana del bilancio familiare.  Infatti gli anziani, soprattutto in Italia, detengono la maggior parte della ricchezza non solo patrimoniale ma anche finanziaria: sono l’unica fascia di età ad aver visto aumentare e non diminuire o ristagnare la propria capacità di acquisto. Alla figura dell’anziano impoverito al finire della propria stagione produttiva si è sostituita quella di un anziano ad alto reddito che integra il bilancio familiare dei figli, sempre più stentato, aleatorio e con una netta tendenza al peggioramento (Figura 2).

Fig.2. L'evoluzione negli ultimi 20 anni della distribuzione della ricchezza in Italia per le varie classi di età dimostra che gli anziani hanno visto crescee e non diminuire il loro potere d'acquisto, mentre la situazione economica si è fatta sempre più critica per le giovani generazioni

Fig. 2. L’evoluzione negli ultimi 20 anni della distribuzione della ricchezza in Italia per le varie classi di età dimostra che gli anziani hanno visto crescere e non diminuire il loro potere d’acquisto, mentre la situazione economica si è fatta sempre più critica per le giovani generazioni

Come gestire al meglio i propri risparmi e come svolgere in modo ottimale questa funzione di “Welfare integrativo” verso le nuove generazioni? Come evitare, d’altro canto, sfruttamenti, circuizioni o anche solo una condizione intrinseca di elevata vulnerabilità finanziaria? Abbiamo il parere di un commercialista esperto Mario MOISO, ottimo conoscitore anche del mondo del no profit e impegnato nel counseling e nella tutela delle persone anziane.
Tra gli strumenti di tutela economico-sociale a favore delle persone anziane un ruolo importante rivestono le polizze assicurative che, peraltro, sono al momento assai poco utilizzate, soprattutto in Italia. Che il sistema assicurativo tradizionale non si adatti facilmente al cliente anziano è probabilmente la principale causa di questo fenomeno. Infatti, tradizionalmente, l’anziano era in genere una persona con capacità di spesa limitata ed elevato rischio di malattia e disabilità: quindi un mercato poco interessante per le assicurazioni a fronte di un costo per il cliente troppo elevato.
Se guardiamo però al futuro, nel medio termine, all’anno 2030 appunto, abbiamo molti motivi per prevedere un notevole incremento del loro utilizzo. La copertura assicurata dal welfare (e dalla sanità) pubblici si contrarrà sempre più, anche in Paesi con una forte tradizione universalistica e un elevato livello di garanzia sociale come quelli Europei, mentre le fasce di età elevata hanno visto decisamente migliorato il loro potere d’acquisto e possono permettersi formule assicurative di integrazione dell’assistenza pubblica fino a poco tempo fa alla portata solo di pochissime persone (dirigenti etc.).
Recentemente però le Compagnie assicuratrici hanno cominciato a guardare alle persone anziane con più interesse, arrivando anche a proporre polizze sulla disabilità e, soprattutto, sulla vita a rendita vitalizia  “Long Term Care” (LTC) che possono effettivamente dare una svolta al mercato. Ne approfondisce l’argomento un esperto del settore Eugenio PRANDI, consulente assicurativo.

Nella prima parte socio-economica del Quaderno abbiamo voluto inserire un’immagine del medico della peste ai  tempi dei Promessi Sposi del Manzoni e il testo di un decreto dell’Ospedale «Sant’Orsola» di Bologna del medesimo periodo (Figura 3) perché ci riportano con spietatezza alla complessa realtà dell’assistenza globale alle persone anziane.

Fig.3  «Medico della peste nera», ritratto del XVII secolo e Decreto di «economia sanitaria» del Sant'Orsola di Bologna del medesimo periodo

Fig.3 «Medico della peste nera», ritratto del XVII secolo. «Decreto di «economia sanitaria» del Sant’Orsola di Bologna, 1670, cit. Palleschi M, Geriatria, ieri oggi e domani, «Geriatria» (SIGOT) 2012;  XXIV:3; 111-117

Soprattutto alla necessità di non dimenticare la dimensione umana quando si tracciano le linee guida di riferimento delle amministrazioni locali e delle ASL. Spesso il semplice motto di Vittorio Arrigoni, “Stay human!” sarebbe la chiave di volta per risolvere tanti problemi nell’assistenza alle persone anziane, ma sembra essere dimenticato quando si prendono le decisioni importanti.
Abbiamo per questo dato voce a monsignor Marco BRUNETTI, vescovo di Alba e già responsabile regionale della Pastorale della Salute – Cep, che  da decenni lotta per il concretizzarsi dell“umanizzazione” dei servizi socio-sanitari, con particolare attenzione alle persone anziane e con disabilità, facendo questo impegno il perno della sua missione pastorale.

Anziano, salute e governance della spesa sanitaria

Le scelte che sono chiamati a fare i policy maker (Treccani: chi ha il potere di elaborare e di determinare orientamenti e strategie in merito alle questioni più rilevanti per la società e la politica) circa l’assistenza da offrire alle persone anziane, in particolar modo in campo socio-sanitario, il governo della relativa spesa e il ruolo del settore pubblico e del settore privato, mettono fortemente in gioco la dimensione etica e non devono essere condizionate solo dalla mera contabilità dei bilanci. È sul fronte dei dibattiti accesi  della bioetica ed è, forse, anche quello in cui le idee sono più confuse e contraddittorie.
Il progresso scientifico, inteso come “techne”, cioè come capacità dell’uomo di manipolare tecnologicamente la natura (in questo caso la realtà biologica) prima ancora di capirla, anticipa e sopravanza sia la comprensione (il “logos” cioè il senso) delle sue scoperte e invenzioni, sia l’”ethos” ovvero il discernimento morale di come è giusto e come è sbagliato utilizzarle. Pertanto quando un certo atto medico si può tecnicamente fare, lo si introduce tout court nella pratica clinica ed assistenziale quotidiana (e lo si commercia…) senza porsi nessuna domanda sul senso e sulla correttezza verso le persone, soprattutto gli anziani che se lo vedono “propinare”.

Da medico che ha curato in ospedale migliaia di persone anziane  con gravi problemi di salute, faccio un esempio paradigmatico: quello della nutrizione tramite PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) cioè attraverso un sondino inserito direttamente nello stomaco o nel primo tratto dell’intestino attraverso la parete addominale. Essa costituisce una grande possibilità in più per assicurare, a tempo indeterminato, la nutrizione di persone che non sono in grado di alimentarsi per via orale ed ha quindi un valore indubbio quando si applica a situazioni almeno potenzialmente reversibili oppure a stati cronici di compromissione dell’alimentazione orale in persone per il resto capaci di decidere autonomamente e di sopravvivere con dignità.
Appena messa a punto tecnicamente è stata invece applicata a tappeto anche su persone anziane in stato vegetativo o con un deterioramento psico-fisico globale che stavano percorrendo l’ultimo tratto di un vicolo cieco verso una prossima morte naturale. Si sono viste invece prolungare la sopravvivenza biologica (neanche sempre) con costi umani pesanti e inutili: andirivieni tra RSA e ospedale per le immancabili polmoniti da aspirazione, per i malfunzionamenti, dislocamenti ecc. del sondino e così via.
Il ripensamento sulle indicazioni alla PEG e le immancabili linee guida in merito sono poi venute solo dopo una tardiva attivazione del “logos” e dell’”ethos” mentre la “techne” a ruota libera aveva già fatto infinite vittime. Ed è avvenuto, ad essere sinceri fino in fondo, più che altro per l’aggravio economico esponenziale che il dilagare non governato della pratica imponeva alle amministrazioni.

Da queste sfide che la persona anziana e gli operatori del settore devono quotidianamente affrontare è scaturita l’idea di intervistare un esperto bioeticista che oltre alla competenza culturale avesse una ricca esperienza sul campo: Enrico LARGHERO, medico anestesista e rianimatore, direttore sanitario di RSA, teologo morale, direttore scientifico del Master universitario in Bioetica della Facoltà di Teologia dell’Italia Settentrionale  – sezione parallela di Torino.
Con la bioetica ci siamo addentrati nel mondo delle cosiddette “Medical Humanities” cioè le scienze umanistiche che devono accompagnare ed integrare la conoscenza scientifica offerta dalle scienze esatte (biologia, medicina, chimica, fisica ecc.) per dar vita ad una medicina completa e a misura d’uomo. Soprattutto una medicina che è scienza, perché fondata sulle evidenze scientifiche ma che va applicata con arte, ovvero mirata alla persona unica e irripetibile di ogni singolo paziente, secondo la sua visione della vita e di se stesso. È la famosa “fusione degli orizzonti” ermeneutica di Hans Georg Gadamer.
Se allarghiamo lo sguardo dal campo strettamente medico a quello dell’assistenza globale all’anziano si deve fare un percorso analogo. Mentre per le generazioni precedenti era indispensabile garantire vitto, alloggio e assistenza medica gratuita, oggi le Medical Humanities reclamano un posto sempre più importante e, di conseguenza, impongono soluzioni “su misura” e una vastissima gamma di servizi opzionali che, ovviamente, il settore pubblico non può sostenere senza l’integrazione del privato. Tra gli esperimenti di “ricoveri per anziani su misura” sono state realizzate anche case di riposo “a tema” per musicisti e amanti della musica, per artisti e amanti delle arti grafiche e vari altri tipi di espressione artistica.

Come esempio di Medical Humanity e come dimostrazione che, nel campo artistico, in età senile sono stati spesso prodotti capolavori assolutamente innovativi, che precorrevano soluzioni espressive venute poi alla ribalta addirittura secoli dopo (Aún aprendo  di Francisco de Goya, Figura 4). Il Quaderno si addentra anche nel campo delle arti figurative facendo percorrere al lettore una immaginaria “mostra” di capolavori senili, guidati da Dario BRACCO e Umberto STRALLA.

Fig.4. «Aún aprendo» di Francisco de Goya (1824-1928), autoritratto dell'artista all'età di ottanta anni con una nota che riprende un motto attribuito a Michelangelo (e anche a Leonardo): «ancora imparo!»

Fig.4. «Aún aprendo» di Francisco de Goya (1824-1928), autoritratto dell’artista all’età di ottanta anni con una nota che riprende un motto attribuito a Michelangelo (e anche a Leonardo): «ancora imparo!»

Riprendendo il discorso dell’umanizzazione dell’assistenza alle persone anziane e soprattutto a quelle con disabilità nel difficile equilibrio tra esigenze dei cittadini e governance della spesa pubblica, abbiamo chiesto a due professionisti laici, solerti e impegnati sul fronte gestionale del Ssn, un medico di Medicina Generale operante nel Roero Luciano BERTOLUSSO ed un medico-manager delle Aziende Sanitarie Locali Paolo TOFANINI, di entrare anche nel merito della annosa questione: assistenza domiciliare versus assistenza residenziale (RSA etc.).
È una soluzione preferibile curare le persone anziane nel loro ambiente familiare e al proprio domicilio ma l’impressione di molti è che siamo ormai vicini al limite massimo di sostenibilità da parte delle famiglie e degli anziani stessi, per lo meno in molte Regioni italiane. Infatti stiamo mantenendo in assistenza domiciliare malati cronici con un livello di intensità di cure sempre più elevato con il rischio di continui ricoveri in Pronto Soccorso per il sopraggiungere di complicazioni acute non gestibili fuori dall’ospedale.
La riduzione continua degli stanziamenti pubblici per l’assistenza domiciliare e per l’attivazione di posti-letto residenziali, anche se passata quasi sempre sotto traccia e nell’ambito di manovre sociali ed economiche più ampie e articolate, sta di fatto razionando un servizio che dovrebbe invece espandersi visto il crescente bisogno della popolazione. Quindi l’assistenza domiciliare resta in buona parte a carico degli interessati e delle loro famiglie: chi può si paga l’assistenza di una “badante” − e qui si apre l’immenso capitolo di come qualificare professionalmente questo tipo di servizio alla persona − chi non ce la fa si rifugia in Pronto Soccorso e gli ospedali sono intasati da ricoveri “assistenziali” per i quali è difficile trovare un percorso post-dimissione per carenza di posti-letto ai livelli più bassi di intensità di cura.

Indagato il problema dal punto di vista dei responsabili del Servizio Sanitario Nazionale, il Quaderno esplora ancora quale ruolo può e deve giocare il settore privato, sentendo la voce di due dirigenti esperti di strutture socio-sanitarie per anziani private: Marina DI MARCO e Linda BENATTAR  del Gruppo Orpea Italia S.p.A.

Fig. 5. Lasciata del tutto al libero mercato, la salute si comporta non come un bene primario ma come un bene di lusso. La domanda sul mercato infatti segue un andamento esponenziale e non lineare al crescere del potere d’acquisto. La grande responsabilità del Politico e dell’Amministratore pubblico è quella di definire quali siano le prestazioni, i farmaci etc. veramente utili e assicurarli a tutti i cittadini al costo più basso possibile, lasciando al libero mercato il superfluo, un trattamento di contorno più lussuoso etc. Ma non è cosa facile, soprattutto per le fasce deboli come gli anziani fragili.

Fig. 5. Lasciata del tutto al libero mercato, la salute si comporta non come un bene primario ma come un bene di lusso. La domanda sul mercato infatti segue un andamento esponenziale e non lineare al crescere del potere d’acquisto. La grande responsabilità del Politico e dell’Amministratore pubblico è quella di definire quali siano le prestazioni, i farmaci etc. veramente utili e assicurarli a tutti i cittadini al costo più basso possibile, lasciando al libero mercato il superfluo, un trattamento di contorno più lussuoso etc. Ma non è cosa facile, soprattutto per le fasce deboli come gli anziani fragili.

Il dibattito sul settore pubblico-privato è sempre stato vivace e interessante, con posizioni spesso anche assai divergenti, basate più su presupposti ideologici di sistema che sul buon senso operativo sul campo. Certamente il settore privato è e sarà sempre più chiamato non solo a integrare ma soprattutto ad ampliare e diversificare l’offerta assistenziale destinata a rispondere ad una domanda sempre più vasta e sempre più esigente. In condizioni di libero mercato la spesa per la salute si comporta non come un bene essenziale, ma come un bene di lusso (Figura 5) ed i responsabili della sanità, a tutti i livelli, hanno il difficile compito di definire quali sono i bisogni essenziali di salute dei cittadini (Livelli Essenziali di Assistenza o LEA) e quali altri “articoli sul mercato” lasciare al libero commercio.
Siamo convinti  che riportare sempre il riferimento di fondo ad una vera “person-centered care” sia la soluzione migliore per il bene della persona anziana  e anziana  malata  o con disabilità, evitando di ragionare solo in termini di controlli burocratici e tagli orizzontali della spesa. Le dimensioni etiche della gestione di un Servizio Sanitario Nazionale possono essere espresse con un grafico tridimensionale (Fig 6).

Fig. 6. Una gestione etica del sistema sanitario nazionale va concepita in modo tridimensionale e la responsabilità del Politico- Amministratore è assai alta, soprattutto  in tempi di risorse limitate, richieste rampanti e costi tecnologici sempre più elevati

Fig. 6. Una gestione etica del sistema sanitario nazionale va concepita in modo tridimensionale e la responsabilità del Politico- Amministratore è assai alta, soprattutto in tempi di risorse limitate, richieste rampanti e costi tecnologici sempre più elevati

Con l’avanzare dell’età i problemi di salute relativi a ossa, articolazioni e muscoli gravano sulla salute globale delle persone. Non si tratta quasi mai di rischiare la vita, ma di veder compromessa la sua qualità fino a ritrovarsi disabili, perdere del tutto o in parte la propria indipendenza e veder compromessa anche la dimensione sociale ed affettiva della propria esistenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, nei suoi report degli ultimi anni circa il Global Burden of Disease (il fardello di non salute che l’umanità si porta addosso, espresso in DALY – Disability-Adjusted Life Years – cioè mettendo insieme quanto si perde di salute in anni di vita ed in anni vissuti con disabilità), ha evidenziato come il banale “mal di schiena” sia la prima causa assoluta di disabilità oggi. Soprattutto bisogna prevenire il problema per quanto possibile, specie quando si svolgono attività sedentarie e si resta molte ore davanti al computer, cosa che sempre più faranno le nuove generazioni di anziani.
Nel Quaderno troviamo consigli  in materia da parte di Antonella PALMISANO che descrive anche quali realizzazioni pratiche si possono rendere operative per assicurare ai nuovi anziani il massimo del benessere e della indipendenza. La terza parte del volume comprende un suo racconto di come implementare un servizio di prevenzione del “mal di schiena” tra gli operatori di un  grande ospedale metropolitano italiano, mostrando così un lodevole esempio di buona pratica sul campo.

Un tema nuovo, e per molti aspetti ancora inesplorato, come quello delle patologie da dipendenza nell’anziano, viene affrontato nel Quaderno.  Siamo sempre stati abituati a pensare che il problema “dipendenza” sia tipico del disagio giovanile e delle nuove generazioni e a pensare che l’anziano “fragile” trovi il classico rifugio quasi esclusivamente nell’alcol. Niente di più menzognero. Le nuove generazioni di anziani dimostrano  comportamenti molto più diversificati e inediti.
Intanto si sta affacciando all’età geriatrica, come abbiamo già detto, la generazione dei boomers che ha vissuto, quando era adolescente, l’era della “beat revolution”, dei “figli dei fiori”, del festival di Woodstock ecc. Subito dopo è venuto il “maggio francese” e il ’68; poi la “disco-mania” e la cultura dello “sballo” chimico in discoteca. In breve, molte persone si sono portate  dietro negli anni l’abitudine a droghe di abuso che un tempo erano solo “giovanili” e limitate a gruppi socialmente emarginati e ben identificabili, ma che ora sono diffuse tra la popolazione che ha comportamenti sociali normali e ben integrata. Inoltre sono comparse nuove forme di dipendenza, prima tra tutte quella del gioco d’azzardo patologico, che hanno dilagato in modo particolare tra la popolazione anziana mentre prima erano del tutto eccezionali.
Abbiamo interpellato, riportando il loro pensiero nel Quaderno,  due psichiatri esperti della realtà geriatrica e del problema dipendenze nell’anziano Giorgio Maria BRESSA e Piero PRANDI, chiedendo loro di  illustrare il  fenomeno e di spiegarne le radici profonde: il nesso con la solitudine, la fragilità e le “cattive abitudini” che condizionano la psiche delle persone anziane a sviluppare questo tipo di patologia.

La fiducia nella speranza

L’intervista a don Domenico BERTORELLO, cappellano ospedaliero di lunga  esperienza e responsabile regionale della Pastorale della Salute Piemonte – Cep, conclude  la seconda parte del Quaderno. La sua una voce, forte e chiara di speranza.  In linea con quanto già affermato  sul valore delle Medical Humanities e della cura dello spirito oltre che del corpo, si è voluto fare con lui, persona molto attiva e stimata sul campo, il punto sulle mutate domande di spiritualità dell’anziano d’oggi e sulle risposte che le istituzioni e tutte le altre forme alternative di presenza possono offrire. Il ruolo del Cappellano infatti non è più [solo] quello classico istituzionale ma si è  ampliato molto e adattato alle attuali sensibilità, mantenendo alta la testimonianza di disponibilità all’ascolto e alla comunicazione solidale tra le persone, a prescindere dal loro credo, in un mondo fatto sempre più di individualismo esasperato dove la morte è tabù e l’anziano – come direbbe Zygmunt Bauman – un essere “inutile se non disfunzionale”.
In una famosa vignetta di Lynn, The hospital carousel, viene raffigurata  la “porta girevole dell’ospedale”, attraverso la quale una persona anziana fragile entra con una patologia acuta − in barella con fleboclisi − ed esce guarita da tale patologia ma ridotta a persona con disabilità  – in sedia a rotelle ( Fig. 1. Financing of care for fatal chronic disease: opportunities for medicare reform, «West J Med» 2001 Nov; 175 (5):299-302 ©BMJ Publishing Group 2001, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1071598/figure/fig1/ .  Essa  illustra bene come una persona anziana, soprattutto anziana fragile, spesso entri in ospedale come malata acuta e ne esca “guarita” ma ridotta ad una disabile cronica.


BRACCO D, MARCHISIO U. eds_ Anziani verso il 2030_ I quaderni del Centro Cornaglia 2017 cop

BRACCO D., MARCHISIO U. (eds.)

Anziani verso il 2030

Il ruolo nella famiglia e nella società, la tutela della salute e la governance della spesa sanitaria

I Quaderni del Centro Cornaglia – Collana «I Quaderni dei Grandi Adulti» 9
Officine Grafiche della Comunicazione, Bra (Cn) 2017, pp. 198
Nei formati  CD gratuito su richiesta e  pdf  gratuito scaricabile a breve dal sito del CeRRCo: www.centrocornaglia.org 

(*) Vice presidente CeRRCo
Medico spec. in Medicina Interna e Pneumologia
Direttore sanitario Gruppo LARC (Torino)
Già Dir. Dipartimento Medico e Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza Ospedale Maria Vittoria di Torino
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