Il Pronto Soccorso in tempo di crisi

di Massimiliano Caccetta *
pubblicato il 8 maggio 2013
Il Pronto Soccorso in tempo di crisi

Per cercare di approfondire il discorso sugli effetti della crisi, morale, sociale ed economica, che stiamo vivendo sulla sanità pubblica, ed in particolare sul Pronto Soccorso, occorre innanzitutto riprenderne la definizione stessa, cioè cosa intendiamo quando ne parliamo, indipendentemente da quali siano le nostre personali idee a proposito.
Secondo l’American College of Emergency Physicians il Pronto Soccorso è un

servizio di assistenza sanitaria che provvede a valutare e trattare le condizioni cliniche di recente insorgenza e gravità, che portano una persona prudente, con una conoscenza di base di medicina, a considerare necessario un intervento medico urgente e/o non programmato

In Italia, in particolare, la storia del soccorso prestato in urgenza ha una lunga storia normativa.
Il concetto di Pronto Soccorso è stato descritto per la prima volta nel Regio Decreto 1631 del 1938, dove si stabiliva che tutti gli ospedali dovevano far funzionare il servizio di PS con i mezzi che disponevano. Nelle città con una popolazione superiore a 200.000 abitanti almeno uno degli ospedali esistenti doveva possedere un servizio di PS attrezzato per qualsiasi intervento e dotato per quanto possibile di personale proprio e differente da quello di guardia interna.
Successivamente ci fu il DPR 128 del 1969 (Riforma Ospedaliera) che all’art. 13 recitava:

In ogni ospedale deve essere assicurato un continuo servizio di Pronto Soccorso, coordinato, su prescrizione del piano regionale, con gli altri presidi sanitari locali.
Il servizio di Pronto Soccorso deve disporre, in ogni ospedale, di mezzi di trasporto adeguatamente attrezzati, nonché di mezzi necessari alla diagnosi ed alla terapia, anche strumentale, d’emergenze. […] Negli ospedali regionali e provinciali il servizio di Pronto Soccorso è espletato da personale sanitario con organico proprio […] ed è organizzato in modo da assicurare attraverso il coordinamento dei servizi di anestesia, rianimazione, nonché le divisioni esistenti l’efficienza polispecialistica, la continuità, la prontezza e la completezza delle prestazioni.
Negli ospedali di zona il servizio di Pronto Soccorso può essere espletato da personale medico e chirurgico appartenente alle divisioni di ricovero.

Altre disposizioni vennero poi emanate negli anni ’80 e ’90:
– Anni ’80: creazione dei primi Dipartimenti di Emergenza.
– DPR 27 marzo 1992: definizione di un piano nazionale di coordinamento dell’emergenza sanitaria.
– Maggio 1996: pubblicazione delle Linee Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria nelle quali viene prevista, per la prima volta in Italia, l’utilizzo della funzione di triage nelle strutture di emergenza.

Il problema dei Pronto Soccorso di tutto il mondo da almeno 10 anni (descritto per la prima volta in Nord America nel 1980) è il sovraffollamento, che può definirsi come una

situazione in cui la richiesta di prestazioni supera la capacità di fornire assistenza di qualità in un lasso di tempo ragionevole

 

Cause tipicamente italiane di questo problema sono:

a) La concezione dell’ospedale come luogo dotato di diagnostica strumentale
b) La crescente mancanza di fiducia nei confronti del MMG
c) I tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni specialistiche ambulatoriali ed esami diagnostici
d) L’aumento notevole dell’età media della popolazione del Servizio Sanitario Nazionale
e)L evoluzione organizzativa del PS da zona di transito e smistamento a vera e propria Unità di Diagnosi e Cura per ridotto numero di posti letto ospedalieri ed aumentata criticità dei pazienti
f) La soppressione degli ospedali di piccole dimensioni con la conseguente riduzione del numero dei PS sul territorio
g) Aumento delle sindromi da indennizzo
h) Burocrazia eccessiva/attività extra cliniche (certificati malattia/INAIL, determinazione alcolemia/stupefacenti, determinazione età radiografica, ricerca ovuli …).

Purtroppo anche altri importanti problemi sono sempre più evidenti nella nostra Sanità: quelli relativi alla possibilità di accesso alle cure e alla prevenzione. Ticket e crisi economica si fanno sentire: i pazienti cominciano a chiedere se un esame è proprio necessario, se la visita di controllo non può essere rinviata di qualche tempo, mentre gli accessi nei Pronto Soccorso dei codici bianchi e verdi, quelli che riguardano i disturbi minori, aumentano (un esame del sangue o una radiografia in Pronto Soccorso non si nega a nessuno e non ci sono ticket da pagare o sono di entità inferiore ai corrispettivi costi per le prestazioni ambulatoriali).
Inoltre si stanno sempre più contraendo le cure territoriali e l’assistenza sociale, e questo è un fattore ulteriore di rischio sia per i pazienti che per i Medici.

Il mondo l’ha dimostrato: dove l’assistenza territoriale funziona capillarmente non c’è emergenza né intasamento nei Pronto Soccorso. Mentre dove i Pronto Soccorso sono intasati e aumentano i tempi d’attesa delle visite crescono esponenzialmente sia la mortalità sia il rischio di errori.
La patologia acuta, inoltre, è completamente cambiata negli ultimi anni: la necessità di letti per acuti non è più quella di un tempo.
E poi cosa si sta facendo per il malato fragile e pluri-patologico quando viene dimesso? Temo purtroppo che l’unica risposta continuerà ad essere il Pronto Soccorso, dove le attese di un letto in reparto raggiungono in Piemonte anche i 3 giorni, e nel Lazio hanno toccato i 4 o 5. Così il Pronto Soccorso era, è e  resterà l’ultima frontiera del sociale.

Un altro problema è la pratica della Medicina difensiva, così definita nel 1994 dall’OTA, Office of Technology Assessment, U.S. Congress:

La medicina difensiva si verifica quando i medici prescrivono test, procedure diagnostiche o visite, oppure evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, principalmente (ma non esclusivamente) per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure, essi praticano una medicina difensiva positiva; quando evitano certi pazienti o trattamenti, praticano una medicina difensiva negativa.

Basti a commentare l’argomento quanto emerso dall’inchiesta de «L’Espresso» del 29 maggio 2008 Dottore ti denuncio1:

Trentamila denunce e dodicimila processi penali intentati nell’ultimo anno da parte di pazienti a carico di medici per presunta responsabilità colposa derivante dall’attività professionale […] I drammi professionali dei medici e le tragedie dei pazienti si consumano tra liti e processi interminabili, perizie e consulenze contraddittorie, sospetti di connivenze e corruzioni, in un clima generale di sospetto e diffidenza che avvelena la sanità e ostacola la giustizia

A tal proposito i dati del congresso nazionale dell’Associazione Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente (AMAMI), pubblicati su «Il Sole 24 Ore» – Sanità  del 14 dicembre 2012  sono abbastanza eloquenti:

Responsabilità medica: 2.523 provvedimenti in 11 anni di cui 1.495 contro noti e 1.028 contro ignoti. Ma su cento medici denunciati in media la condanna è una sola.
A fare i conti è stato l’Istituto di Medicina Legale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore che ha analizzato tutti i procedimenti penali relativi alla responsabilità professionale medica trattati dalla Procura di Roma durante il periodo compreso tra il 1° gennaio 2000 e il 31 dicembre 2010.
I risultati dello studio sono presentati oggi a Roma al V Congresso nazionale di Amami, l’«Associazione per i medici accusati di malpractice ingiustamente».
I reati maggiormente perseguiti sono stati quelli previsti dagli articoli 589 e 590 del codice penale (omicidio colposo e lesioni personali colpose). Medici e professionisti coinvolti sono stati in tutto 3.491 e l’errore professionale è stato registrato soprattutto in chirurgia (nel 64% dei casi di denuncia), seguita dalla clinica (23%), dalla medicina dei servizi (13%) e dagli errori degli operatori sanitari (2%).
Il dato più interessante è quello emerso dall’analisi dell’esito dei singoli procedimenti e dagli esiti dei processi: a fronte di un considerevole numero di sanitari coinvolti e di un elevato numero di procedimenti aperti, la colpa reale del sanitario è stata accertata solo in una ridottissima parte dei casi: dallo studio dell’Università Cattolica emerge che per ogni 100 medici inquisiti, in media, c’è stato in realtà un solo condannato.

A complicare il quadro un’evoluzione che definirei “patologica” dell’odierno concetto di salute: laddove la disabilità, la sofferenza e la morte sono stati completamente (e colpevolmente) rimossi dall’orizzonte culturale della nostra società, si ricorre impropriamente al Pronto Soccorso per qualsiasi (spesso futile) motivo, si ritiene spesso di essere in diritto di ottenere le cure prima di chiunque altro (anche in presenza di pazienti con patologie molto più serie) e si considera inaccettabile qualunque forma di insuccesso terapeutico anche laddove una prognosi infausta era più che ipotizzabile a priori.

Di fronte a questa situazione sconfortante della società moderna, che sta vivendo una triplice crisi, economica, sociale e soprattutto morale, sulla quale così poco si insiste ma che è invece il vero abisso culturale e spirituale nel quale stiamo sprofondando, quali possono essere le soluzioni di fronte al problema Pronto Soccorso (che oramai tutti fatichiamo a definire invece per quello che è, e cioè una enorme risorsa per tutti)? Ne ho identificate alcune, senza la presunzione di ritenere che possano risolvere tutti le difficoltà ma con la certezza che possano dare un grosso impulso verso una soluzione definitiva:

a) La compartecipazione alla spesa per ogni prestazione sanitaria urgente sulla base del reddito
b) L’aumento dei ticket sui codici bianchi ed il controllo del recupero crediti
c) L’aumento dei servizi sanitari e socio-assistenziali sul territorio
d) La riduzione della burocrazia in sanità (Medici di Medicina Generale, Medici di Pronto Soccorso)
e) La riduzione dei tempi di attesa per la diagnosi strumentale sul territorio
f) La depenalizzazione della responsabilità professionale medica
g) L’educazione sanitaria dei cittadini a partire dalla scuola dell’obbligo
Molto più importante di tutto quanto espresso in precedenza, per tutto ciò che comporta in termini di relazione con la propria persona e con gli altri,
h) il recupero dei fondamenti etico-valoriali della vita umana e del senso del trascendente

In questo modo forse potremo tornare a vedere la Sanità pubblica per quello che in effetti è, cioè una magnifica risorsa per tutti ed un’occasione di incontro e di crescita umana, morale, professionale e spirituale, per tutti, operatori e pazienti.


Sitografia

1  BIONDANI P., Dottore ti denuncio , «L’Espresso» ,  29 maggio 2008 su http://espresso.repubblica.it/dettaglio/dottore-ti-denuncio/2027834

2 Congresso Amami: cento medici denunciati, una sola condanna, «Il Sole 24 Ore» – Sanità, 14 dicembre 2012, http://www.sanita.ilsole24ore.com/art/lavoro-e-professione/2012-12-14/congresso-amami-cento-medici-124301.php

(*) Massimiliano Caccetta
Medico chirurgo specialista in Chirurgia Generale
S.C. Chirurgia Generale - Ospedale di Rivoli
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