FIMMG e Andi: criticità di reperimento DPI; FIMMG prepara un documento per la medicina del territorio Covid-19

di redazione Bioetica News Torino
redazione Bioetica News Torino
21 aprile 2020

I sindacati della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) e dell’Associazione nazionale Dentisti Italiani (ANDI) chiedono una deroga alle misure previste nelle ordinanze  della Protezione Civile (n. 639 del 25 febbraio u.s. art 1, comma 1 e 4  e n. 641 del 28 febbraio, art. 2 comma1) per poter avere i  dispositivi di protezione individuali necessari allo svolgimento delle loro attività.
Poi la stessa Federazione dei MMG ha anche elaborato di recente un documento corposo di gestione  di assistenza territoriale per i casi sospetti o accertati di Covid-19,  aggiornato al 19 aprile, per poter intervenire il più precoce possibile sulla patologia che si evolve rapidamente e con le adeguate protezioni, sia nel setting pre-ospedaliero (domiciliare) sia per un percorso terapeutico in cui il ruolo del MMG assume rilevanza.  Vi  hanno lavorato Walter Marrocco, responsabile scientifico FIMMG, e alla guida del gruppo formato da Salvatore Bauleo, Massimo Magi, Andrea Stimamiglio, Roberto Venesia. Un modello che, passata l’epidemia, può essere utile per sviluppare un’assistenza territoriale particolarmente attenta alle persone più bisognose di cura e più fragili.

Riguardo ai dispositivi di protezioni individuali i due rappresentanti firmatari, rispettivamente Silvestro Scotti, segretario generale nazionale FIMMG, e Carlo Ghirlanda, presidente nazionale ANDI,   hanno scritto una lettera (www.fimmg.org), datata 3 aprile scorso, rivolta sia al Commissario straordinario per il coordinamento dell’emergenza epidemiologica da Covid-19 sia al  Capo del Dipartimento Protezione Civile Angelo Borrelli, e per conoscenza al Ministero della Salute, e pubblicata sul sito della FIMMG in data odierna nella quale  informano dell’impossibilità attuale per i medici di famiglia e odontoiatri di reperire i dpi e del rischio di contagio ad esso correlato che, per poter rispettare le disposizioni sull’uso di Dpi e in prossimità di una possibile riapertura graduale delle attività prevista dal 4 maggio,  determineranno  un inevitabile rallentamento o forzosa interruzione delle attività mediche e odontoiatriche, di cura e di prevenzione, non inclusi nei lea.

Viene chiesta loro o  la disponibilità da parte della Protezione Civile di «significative quantità di DPI anche per l’uso dei medici di famiglia convenzionati e degli Odontoiatri o in alternativa che le strutture produttive e distributive del loro comparto li forniscano a «prezzi imposti vicini a quelli abitualmente praticati nel periodo preCovid-19 per impedire inaccettabili speculazioni, considerando anche la possibilità di evoluzione delle attuali fonti normative». In sostanza  l’accreditamento di soggetti con requisiti di rappresentatività e statuto sociale sia consentito per poter rappresentare tali categorie, tra quelli che possano svolgere funzione di centrale d’acquisto non soggette agli attuali vincoli perché già verificate ex ante».
Si rimarca la decisione di non voler in alcun modo diffondere  i contagi tra operatori sanitari, familiari e pazienti, nonché far aumentare il numero di decessi a causa del mancato reperimento di dpi.

Il documento che la FIMMG ha elaborato  per i colleghi  sui compiti di gestione del Covid-19 si presenta con  un paradigma  di approccio territoriale nuovo, meno ospedalocentrico e specialistico,  e   più sostenibile nella gestione sanitaria attuale (in vista anche dell’approssimarsi di una possibile crisi economica a seguito di tale pandemia diffusa nel mondo) presenta  i criteri di una presa in carico domiciliare e territoriale possibile per i casi di Stage 1 (early infection) e Stage 2 (Pulmunary Phase): avvio di un trattamento più appropriato per pazienti sospetti, sospetti – paucisintomatici, sospetto sintomatico e/o probabile, e i dimessi, anche con l’intervento delle Unità speciali di continuità assistenziale, nei casi di eccessiva latenza o in attesa dell’arrivo del 118, mediante un protocollo terapeutico. Quest’ultimo prevede  la disponibilità di farmaci appropriati anche sul territorio da dispensare a chi è posto in isolamento domiciliare, attendendosi alle direttive Aifa e al sistema di sorveglianza e segnalazione dei casi sospetti con una buona gestione dell’esecuzione dei tamponi. Un protocollo che potrebbe funzionare per la prevenzione collettiva e controllo della patologia ed essere usato fino all’introduzione di un vaccino nuovo.  Per i pazienti domiciliari la presa in carico avverrebbe tramite il monitoraggio (reperibilità a distanza) da parte dei MMG e delle Unità speciali di continuità assistenziale  anche da remoto mediante telefono, app, applicazioni web, video sorveglianza, PHD etc. L’assistenza domiciliare può essere inserita in un modello innovativo di gestione e scelta in un tempo successivo al Covid-19. Codesto piano territoriale deve essere tuttavia innestato in un piano nazionale e da questo coordinato come suggeriscono gli Autori, adeguato alle diverse esigenze territoriali e differenze geografiche in risposta alla pandemia  e sappia anche intravedere una prospettiva futura dopo Covid.

 Alcuni aspetti del nuovo modello di assistenza territoriale basato sull’esperienza Covid-19

 1. Gestione clinico-terapeutica al domicilio del paziente con sospetta COVID-19
In presenza di sintomi aspecifici compatibili con Covid, la cui eziologia non può spiegare la situazione clinica, come comparsa di febbre, tosse, sintomi da raffreddamento, dolori muscolari persistenti, dispnea, astenia, nausea e vomito, cefalea,  e  altri sintomi, anche in assenza di contatto con caso noto,   per la prescrizione terapeutica si considera la tipologia sintomatica (esordio, intensità dei sintomi, fattori di rischio – età comorbidità, gravidanza etc…)  e la presentazione clinica.
La clorochina non è inserita perché secondo uno studio osservazionale su popolazione reumatologica nel lungo tempo  è meno tollerabile dell’idrossiclorochina. Se il MMG  fosse autorizzato da Aifa alla prescrizione di prescrivere  antivirali potrebbe indicare  Daravinur/Cobicistat 800/150 mg 1 co ogni 24 ore per 7 gg, o altri come Lopinavir/Ritonavir impiegati in ambiente di ricovero.

FIMMG COVID - Algoritmo tabella 1

Tabella 1 Algoritmoi di gestione territoriale da parte del MMG di casi sospetti di Covid-19 Fonte: Modelli di gestione territoriale da parte del MMG di casi sospetti o accertati di Covid-19 , 2020

Dà indicazioni di cosa non deve fare:

– ad esempio, prediligere l’uso di paracetamolo invece dell’acido acetilsalicilico come antipiretico;
– cortisonici, se non per altre ragioni, perché aumenta il rischio di mortalità da ritardo della clearance virale e il rischio di sovrainfezioni;
– non modificare la terapia antiipertensiva perché la relazione tra assunzione di terapia farmacologica con ace-inibitori e sartani è solo un’ipotesi;
– l’uso di aerosol per il rischio di aerosolizzazione virale è sconsigliato in presenza di familiari ma se fosse indispensabile è possibile in aree ben areate l’utilizzo in terapia dei soli broncodilatatori.

2. Gestione clinico-terapeutica al domicilio del paziente accertato COV+

Tavola 2 Algoritmo di gestione territoriale da parte del MMG di casi sospetti da Covid-19 Fonte:

Tavola 2 Algoritmo di gestione territoriale da parte del MMG di casi accertati  di Covid-19 prima parte Fonte: FIMMG, Modelli di gestione territoriale da parte del MMG di casi sospetti o accertati di Covid 19, 2020

È confermato dal laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità anche se non vi siano sintomi o segni fisici.  Anche qui non viene, per le suddette motivazioni, indicato l’uso di clorochina preferendo l’idrossiclorochina più tollerabile.
L’Aifa di recente ha autorizzato per l’uso domiciliare di Lopinar/Ritonavir 200/50 mg cp 2 x 2/die per 5/7 gg;
Darunavir/Cobicistat 800/150 mg 1 cp ogni 24 ore per 7 gg, tollerabile per l’intestino rispetto a Lopinavir/Ritonarvir. E tra quel che non va fatto ripropone le stesse indicazioni per il paziente sospetto.

Protocollo di gestione domiciliare dei pazienti con diagnosi pregresse in stato avanzato potenzialmente aggravabili dall’infezione Sars-CoV2  

Propone  l’accompagnamento della morte presso il domicilio anziché in setting intensivi, con le dovute precauzioni di protezione e sicurezza, per quei pazienti che in condizioni di salute fortemente già compromessa − demenza avanzata, comorbidità di malattie cronico-degenerative in stato avanzato, malnutrizione − e in stato avanzato  dovessero aggravarsi anche per  l’infezione da Sars-CoV2. Beneficerebbero di un approccio di comfort-care e di palliazione ma prima l’intera rete socio-sanitaria deve offrire il servizio di Cure palliative. Tale proposta di non ricoverarli deve essere guidata da un criterio etico e prognostico, valutabile con indicatori clinici,  che valorizzi la cura della persona e al tempo stesso la salvaguardia della tutela delle risorse limitate per la collettività.

Il care giver potrebbe somministrare la terapia consigliata qualora non si  possa avere personale infermieristico a domicilio  tramite iniezioni sottocutanee, addestrato via telefono o telemedicina.

Attività del MMG dei pazienti in isolamento domiciliare

Fimmg modelli di gestione territoriali da parte del MMG tabella 3 Algoritmi

Tabella 3 Algoritmo di gestione territoriale da parte del MMG di casi accertati di Covid-19, seconda parte, Fonte: FIMMG, Modelli di gestione territoriale da parte del MMG di casi sospetti o accertati di Covid-19, 2020

In collaborazione con l’Unità Speciali di Continuità Assistenziale l’attività va indirizzata su diversi livelli: verifica telefonica delle condizioni abitative, presenza di conviventi in condizioni di fragilità ad alto rischio in caso di infezione a Sars-CoV2, che vanno spostati in altra situazione logistica più sicura – seconda casa con caregiver, albergo, casa alloggio – mantenendo la continuità assistenziale; monitoraggio clinico quotidiano del contatto/paziente da Covid-19.

Utilizzo della tecnologia di I livello per il monitoraggio

sospetti in isolamento, sintomatici/paucisintomatici con indici respiratori non critici, dimessi vengono monitorati a distanza per tutta la giornata anche con l’ausilio di personale di studio.  Tra le modalità assistenziali in remoto vi sono telefono, wapp, messaggistica, app specifiche per invio referti, ricette, video-consulto, applicazioni per gestire la comunicazione con i pazienti,  mmg come supporto all’orientamento nei vari percorsi di valutazione e triage;  device – triage ecogx, saturimetria digitale, ecg incardio, software per l’invio telematico di prescrizioni di farmaci ed esami e certificazioni tramite email e sistemi GDPR compliant.

Segue una decina di Appendici che riguardano: – definizioni di termini come contatto stretto,  paziente clinicamente guarito;  –  raccomandazioni per l’isolamento domiciliare; –  descrizione dei tipi di mascherine con il loro  utilizzo; –  descrizione di elementi clinici  utili di orientamento all’uso negli adulti affetti da Covid-19, confrontando rischi e benefici, da parte dell’Aifa  di  idrossiclorochina, di Lopinavir/Ritonavir , di Darunavir/Cobicistat, eparine a basso peso molecolare; – la gestione integrata tra Medicina generale e Territorio tramite test diagnostici sierologici e tampone (sistema di sorveglianza e segnalazione dei casi sospetti); – sanificazione degli studi medici.

redazione Bioetica News Torino
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