Fragilità e dipendenze. Lo stato dell’arte

di Augusto Consoli *
pubblicato il 13 maggio 2019
Fragilità e dipendenze. Lo stato dell’arte

La fragilità è condizione intrinseca dell’essere umano, attiene alla finitudine, al nostro confronto quotidiano con il limite. La società liquida nella quale siamo immersi pone tuttavia alla fragilità nuove sfide, induce in tentazioni che connotano di nuove criticità il mondo delle dipendenze.
Augusto Consoli, medico psichiatra e Direttore di Dipartimento, Docente al Master Universitario in Bioetica della Facoltà Teologica, tra i maggiori esperti in materia, ci condurrà in questo poliedrico e sfaccettato universo abitato da nativi digitali e, per dirla con Vittorino Andreoli, da eterni “uomini di vetro”, testimoni dell’agonia di una civiltà alla frenetica ricerca di speranza e di amore.
Enrico LARGHERO


Fragilità e dipendenze. Lo stato dell’arte

Augusto Consoli©A. Consoli

Professor Augusto CONSOLI – Medico Psichiatra, Direttore di Dipartimento Asl TO5, Docente al  Master universitario in Bioetica presso la Facoltà Teologica di Torino ©A. Consoli

Un primo sguardo deve essere necessariamente orientato ad analizzare la diffusione dei  consumi di sostanze psicoattive, legali e illegali, determinata da una forte pressione di mercato e da modificazioni culturali e sociali. Accanto alle sostanze tradizionali vi è una produzione di nuove sostanze psicoattive (NPS) che, nell’ordine di diverse centinaia di nuovi prodotti ogni anno, vengono immesse sul mercato sia per sfuggire ai controlli correlati alle sostanze già note e tabellate che per offrire novità sul mercato delle droghe. Anche le modalità di diffusione nel mercato delle sostanze illegali si sono modificate con una forte capillarizzazione, maggiore contiguità tra le organizzazioni illegali e settori e fasce della società civile e nuove forme di smercio. Tra i consumi principali va segnalato il consumo di cannabis che, nella fascia dai 15 ai 34 anni, si è attestato nell’ultimo anno al 20. 7%, quello di amfetamine ed ecstasy per cui vi sono tassi dell’1,2%, mentre per la cocaina è segnalato circa l’1,9% di consumo per lo stesso segmento di popolazione.

Sono invece circa 200.000, tra la popolazione fino a 64 anni, gli utilizzatori di oppioidi ad alto rischio, di cui circa 60.300 in trattamento con farmaci specifici.

Le principali droghe sequestrate nel corso degli ultimi anni sono la marijuana e l’hashish, la cocaina, l’eroina, l’ecstasy. È da segnalare un marcato aumento della quantità di marijuana e hashish nei sequestri effettuati nell’ultimo anno rispetto ai precedenti periodi.

Sono rilevabili anche dei dati positivi come il decremento dei morti per overdose nel nostro paese e, inoltre, la riduzione significativa delle diagnosi di sieropositività all’HIV collegata a pratiche iniettive, arrivate nell’ultimo anno a circa 90 rispetto alle 290 rilevate nel 2009.

Anche il mercato delle sostanze legali, come le bevande alcoliche e il tabacco, utilizza strategie di pressione al consumo. Rispetto alle problematiche dei comportamenti di dipendenza senza l’uso di sostanza, come il caso del gioco d’azzardo patologico e tralasciando le problematiche legate ad un uso eccessivo delle nuove tecnologie per cui è ancora controverso il fatto di inscriverle all’interno della concettualizzazione di una vera e propria dipendenza patologica, sono ormai dati ampiamente diffusi quelli dell’incremento vertiginoso dei volumi di gioco − in particolare per il gioco d’azzardo elettronico − e di spesa che, in particolare in Italia, sono stati raggiunti negli ultimi anni.

Se questi sono alcuni dati quantitativi, è  particolarmente importante analizzare il fenomeno anche dal punto di vista del profilo qualitativo del consumo, mettendo in discussione la sua antropologia, ed è importante rilevare come i consumi siano spesso relativi a molteplici sostanze per lo stesso soggetto, nello stesso periodo di tempo o in periodi sequenziali, e che i profili demografici e sociali degli assuntori sono oggi molto diversificati. Per questo i consumi sono probabilmente meglio comprensibili collegandoli al valore che viene attribuito a tale comportamento nei diversi contesti sociali e nelle diverse situazioni ambientali.

In questa ottica è necessario evitare di creare una rigida separatezza tra l’analisi del fenomeno del consumo di sostanze legali, o dell’abuso di psicofarmaci o della diffusione del gioco d’azzardo patologico e quella di sostanze illegali. Infatti seppure nel secondo caso si impatta facilmente con una serie di problematiche di carattere amministrativo o penale gli effetti sulla salute e sulla società devono essere studiati in un’unica cornice concettuale e di analisi.

Nel corso degli ultimi anni la diffusione del consumo con i suoi diversi gradi di problematicità ha portato alla comparsa di una tipologia di persone che, per le caratteristiche del comportamento di assunzione di sostanze e di comportamento sociale, è stato definito da Rödner Sznitman come il «consumo socialmente integrato». Tale profilo viene definito come un consumo di sostanze compatibile con il mantenimento, da parte dell’individuo, dell’adattamento e della responsabilità sociale nel senso della tutela della propria posizione di lavoro, del mantenimento degli impegni personali e familiari e del rispetto delle principali regole di convivenza. Inoltre le persone che si caratterizzano per questo tipo di stile di assunzione ritengono di non avere la necessità di rivolgersi ai servizi specialistici per le problematiche del consumo di sostanze psicoattive.

Tuttavia diverse ricerche condotte nei paesi europei e in particolare in Italia evidenziano come le persone con consumo socialmente integrato possano presentare delle criticità, come incidenti o problematiche di salute in forma acuta, che emergono con una frequenza più elevata che nella popolazione generale. In questo tipo di consumo è quindi presente, per certi aspetti, una problematicità legata ad una sottovalutazione rispetto ai rischi che il consumo di sostanze può determinare. La diffusione del consumo di sostanze, sostenuta sia da una progressiva richiesta dell’incremento delle proprie prestazioni, sia nel contesto lavorativo che in quello ricreativo, e dall’idea di una non elevata pericolosità nel consumo stesso, è anche connessa al concetto di “normalizzazione” dell’uso di sostanze come ha evidenziato Howard Parker. Questa rappresentazione del fenomeno, che è anche un costrutto sociale, non deve essere letta in modo semplicistico. Essa è costituita dalla spinta di persone che, utilizzando sostanze, sentono di essere devianti o avvertono comunque delle forme di stigmatizzazione e che cercano di integrarsi attivamente in molti altri aspetti della vita comune del contesto sociale di appartenenza. Ma alcuni studiosi ritengono che tale processo non sia collegato ad un superamento dello stigma ma ad una reazione che, per contrastarlo, tende a rafforzare ed esplicitare la capacità di autocontrollo e di mantenimento delle competenze di adattamento sociale. Gli utilizzatori di sostanze applicherebbero quindi uno sforzo attivo nell’adesione alle norme sociali nel tentativo di bilanciare e contrastare lo stigma, con un processo di neutralizzazione che Goffman definisce  «normificazione».

Questa tipologia di utilizzatori, di fatto, aderisce tacitamente all’idea che il consumo sia una devianza e che sia pericoloso o possa esserlo. Essi non svolgono quindi una rivendicazione della positività del consumo ma piuttosto integrano il proprio comportamento con un grande sforzo finalizzato a neutralizzare o negare alcuni degli effetti che sono in genere più evidenti e osservabili nel contesto e nei comportamenti sociali.

Nella complessa e articolata situazione generale vi è però anche una certa crescita della consapevolezza dei problemi connessi ai consumi e dell’idea, che progressivamente si è sviluppata, che sia possibile avere risposte adeguate ed efficaci. Come conseguenza di questo si osserva un aumento della domanda di cura relativa all’uso di sostanze stimolanti, al consumo problematico di cannabis e, per i comportamenti senza uso  di sostanze, alle problematiche legate al disturbo da gioco d’azzardo. Attualmente la rete dei servizi presenti nel nostro paese è in grado di fornire interventi di trattamento e di riabilitazione molto articolati e di buon livello. Anche la ricerca neurobiologica e quella legata all’impiego di nuovi farmaci, nuove tecnologie e all’efficacia degli interventi psico-educativi e psicoterapeutici, ha permesso lo sviluppo di nuovi strumenti e nuove strategie di intervento. È stato così possibile disporre di nuove molecole, e di nuove forme farmaceutiche, per il trattamento dell’eroinopatia, si è ampliata la gamma dei farmaci utili per il disturbo da uso problematico di alcol, si stanno sperimentando nuovi farmaci per la riduzione del craving presente nella dipendenza dalle molteplici sostanze psicoattive e si stanno applicando delle modernissime metodiche di stimolazione magnetica cerebrale.

Ma uno degli aspetti più caratterizzanti degli interventi nel campo del trattamento delle dipendenze da sostanze, e dal gioco d’azzardo, è l’evoluzione che sia gli interventi psicoterapeutici sia le strutture terapeutiche residenziali hanno sviluppato nel corso degli ultimi anni. Infatti gli interventi psicoterapeutici, integrando le competenze psicodinamiche con quelle di lavoro sul sistema familiare e relazionale e con le strategie dell’approccio cognitivo-comportamentale e della psicotraumatologia, hanno aumentato la loro efficacia consentendo sia una maggiore adesione alle cure che dei concreti miglioramenti degli esiti del trattamento. Le strutture residenziali, in gran parte derivate dal mondo del privato sociale, sono passate da un approccio spesso autoreferenziale, fondato prevalentemente sulla solidarietà o sull’adesione a dei modelli comportamentali precostituiti anziché su contenuti riabilitativi scientificamente validati, si sono impegnate in uno sforzo di riorganizzazione e di professionalizzazione che ha permesso un passaggio di grande valore sul piano dell’efficacia, del rispetto della persona e della profonda integrazione con il sistema socio-sanitario più complessivo. Quest’ultimo aspetto ha contribuito a sviluppare una rete di interventi tra loro complementari e non contrapposti, permettendo rapidità di risposta ai bisogni presenti ed una modulazione dell’offerta di prevenzione e di cura collegata all’evoluzione della domanda.

La complessità del fenomeno e delle richieste di intervento pone naturalmente anche dei problemi di carattere progettuale, strategico e bioetico. Sul piano della programmazione della prevenzione e della cura e delle strategie da attuare vi sono infatti, tutt’ora, delle carenze ed è quindi necessario sviluppare un’attività più consistente e sistematica. Si può rilevare anche il fatto che esista una forte discrepanza tra gli interventi tra le diverse regioni italiane e che, a fronte della diffusione dei consumi a cui abbiamo sopra accennato, i budget impiegati nelle singole regioni e a livello nazionale siano paradossalmente via via più ridotti. Inoltre ancora oggi mancano delle linee guida condivise e riconosciute a livello italiano ed esiste di fatto una notevole difformità tra le progettualità e le concrete offerte delle varie organizzazioni del servizio pubblico e del settore privato. Anche la riflessione bioetica su diverse delle componenti che sono presenti nel trattamento delle problematiche legate al consumo di sostanze sono ancora non sufficientemente approfondite e sviluppate, suggerendo l’idea che queste tematiche facciano parte di una riflessione di importanza secondaria.

Osserviamo quindi un fenomeno in espansione con un aumento della sua articolazione e complessità ma sono d’altra parte presenti, fortunatamente, molti avanzamenti sul piano scientifico e clinico. Questo quadro comporta la necessità di sviluppare molto lavoro sul piano della bioetica, della ricerca di base e delle innovazioni cliniche per alimentare le quali è necessario sostenere la motivazione di operatori e ricercatori dando valore al loro lavoro e adeguati investimenti e risorse.

(*) Medico Psichiatra
Direttore Dipartimento Asl TO5
Docente al Master universitario in Bioetica presso Facoltà Teologica di Torino
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