Il Ministro della Salute interviene in Parlamento sul coronavirus. Quadro informativo epidemiologico e impegni in atto dell’Italia

di redazione Bioetica News Torino
redazione Bioetica News Torino
30 gennaio 2020

Informazioni sulla situazione epidemiologica della diffusione del contagio virale da un nuovo coronavirus e sulle iniziative intraprese e in corso sono state trasmesse dal Ministro della Salute Roberto Speranza questa mattina in Parlamento,  alle due Camere in un discorso chiamato «informativa urgente sul coronavirus».

Un intervento con il quale ha voluto sottolineare  l’importanza della collaborazione proficua  con gli altri Paesi e  le istituzioni internazionali per poter vigilare e  limitare la diffusione del virus e il suo prosieguo anche in ambito nazionale tra Governo e Parlamento,  con gli istituti scientifici di riferimento, le regioni e gli ordini professionali per monitorare con la massima attenzione ogni possibile insorgenza in Italia di patologie associate a tale virus.  Un lavoro di squadra, efficiente, ben organizzato e  costruttivo è quanto occorre per gestire al meglio questa  situazione di emergenza sanitaria. Precisa infatti: «sono in contatto permanente e costante con la commissaria europea Stella Kyriakides e con i colleghi dei Paesi europei per uno scambio di informazioni, in attesa di una prossima occasione di confronto fra tutti i Paesi dell’Unione europea, che ho insistentemente richiesto e proposto, anche formalmente, alla Presidenza croata e alla stessa Commissaria con – appunto – lettera formale».

Elenca alcuni punti di lavoro, quali dare  una adeguata e capillare informazione agli operatori sanitari e alla popolazione,  rispettare in modo rigoroso  le misure precauzionali  e i protocolli già comunicati dal Ministero della salute,  prestare la massima vigilanza nella diagnosi di possibili eventi critici mentre ribadisce la rilevanza di  un’agire a livello nazionale e internazionale usando un approccio sistemico e multilivello.

Dà informazioni su cosa sono i coronavirus e come si trasmettono.  «Sono dei virus a RNA presenti sia nel mondo animale che nell’uomo. Sono una grande famiglia di virus respiratori che possono causare malattie che vanno dal comune raffreddore alla sindrome respiratoria mediorientale e alla SARS. Quattro sono i coronavirus umani noti sino ad ora – human coronavirus (HCoV) 229E, OC43, NL63 e HKU1 – e provocano normalmente affezioni delle alte vie respiratorie.
Gli animali rappresentano un importante serbatoio per molti coronavirus. Alcuni di questi – ad esempio il coronavirus della SARS e quello che causa la cosiddetta sindrome respiratoria mediorientale – sono stati in grado di fare il salto di specie dall’animale all’uomo. In questi casi il virus, il cui RNA subisce una mutazione, per la precisione una delezione, si adatta rapidamente all’uomo cominciando a essere trasmesso da persona a persona».

Sull’origine dell’attuale epidemia cinese insorta a Wuhan a causa di un nuovo coronavirus. «L’attuale crisi è determinata da un nuovo coronavirus di origine animale che ha causato 41 casi di polmonite virale tra l’8 dicembre e il 2 gennaio nella città di Wuhan, in Cina. Il virus, identificato e sequenziato in poco più di una settimana, è appunto un coronavirus simile, ma diverso da quello della SARS, col quale condividerebbe dal 70 all’80 per cento del patrimonio genetico».

Presenta una cronistoria epidemiologica. Prime segnalazioni, identificazione del nuovo coronavirus, diffusione.  «Il 31 dicembre 2019, la Commissione sanitaria municipale di Wuhan ha segnalato all’Organizzazione mondiale della sanità un cluster di casi di polmonite a eziologia ignota nella città di Wuhan, nella provincia cinese di Hubei, nel Sud della Cina. La maggior parte dei casi aveva un legame epidemiologico con il mercato di Huanan Seafood, un mercato all’ingrosso di frutti di mare e animali vivi.

Dopo la prima segnalazione di questo cluster, altri casi di polmonite dovuti al nuovo coronavirus sono stati riscontrati in viaggiatori che avevano soggiornato a Wuhan al loro arrivo in Thailandia, Giappone e Corea del Sud, nonché in altre città cinesi. Questi pazienti non avevano frequentato il mercato di animali vivi in cui era avvenuta l’esposizione al virus per i primi casi. Ciò ha portato a ipotizzare la possibilità di trasmissione interumana dell’infezione attraverso contatti stretti, come avviene – ad esempio – all’interno di un nucleo familiare o in ambito ospedaliero.

Il 9 gennaio 2020, il Center for disease control and prevention cinese ha riferito che è stato identificato un nuovo coronavirus come agente causale ed è stata resa pubblica la sequenza genomica. Il nuovo coronavirus è strettamente correlato a quello della sindrome respiratoria acuta grave (SARS)».

E il  quadro della sintomatologia. «Il periodo di incubazione della malattia, secondo le stime correnti riprese e aggiornate proprio questa notte dall’OMS nell’ultimo report, variano da due a dieci giorni. I sintomi più comuni consistono in febbre, tosse secca, mal di gola, difficoltà respiratorie. Gli esami radiologici del torace evidenziano lesioni infiltrative bilaterali diffuse. Le informazioni attualmente disponibili suggeriscono che il virus possa causare sia una forma lieve simil-influenzale, che una forma più grave di malattia.
Una forma inizialmente lieve può progredire in una forma grave soprattutto in persone con condizioni cliniche croniche preesistenti, quali ipertensione o altri problemi cardiovascolari, diabete, patologie epatiche e altre patologie respiratorie. Anche le persone anziane sono naturalmente più suscettibili alle forme gravi.

Comunica i dati dell’OMS. «Secondo le informazioni, le ultime disponibili, diramate dall’Organizzazione mondiale della sanità nell’ultimo report del 29 gennaio scorso – è di ieri (29 gennaio) – i casi totali confermati sono 6.065, con 132 decessi. I casi si sono manifestati in 30 province della Cina continentale (5.974), a Hong Kong (8), Macao (7), Taiwan (8), Malesia (4), Nepal (1), Sri Lanka (1), Singapore (7), Thailandia (14), Giappone (7), Cambogia (1), Corea del Sud (4), Vietnam (2), Australia (7), Francia (4, ma se n’è aggiunto un quinto nella serata), Germania (4), Canada (3), Stati Uniti d’America (5), Emirati Arabi Uniti (4); c’è anche un caso che riguarda la Finlandia e che non è riportato in questo report

E della Commissione nazionale di sanità cinese. «La Commissione nazionale di sanità cinese alle ore 8 di questa mattina ha, tuttavia, aggiornato il numero dei casi accertati, indicati in 7.711, nonché il numero dei casi sospetti (9.239) e dei decessi correlati, individuato questa mattina in numero 170. Le autorità sanitarie cinesi hanno confermato naturalmente la trasmissione da persona a persona e i dati – come è evidente – sono aggiornati quotidianamente».

Misure preventive, precauzionali  e sanitarie pubbliche della Cina. «L’OMS ha informato che la Cina inizialmente ha applicato le seguenti misure: sono stati identificati e sottoposti a follow up i contatti stretti, inclusi gli operatori sanitari; la Commissione sanitaria municipale di Wuhan ha effettuato una ricerca attiva dei casi ed è stata completata l’indagine retrospettiva dell’attuale cluster di pazienti; il mercato ittico all’ingrosso di Huanan è stato chiuso e sono state effettuate misure di sanificazione ambientale; sono state implementate attività di comunicazione del rischio per aumentare la consapevolezza e l’adozione di misure di autoprotezione.

A partire dal 23 gennaio 2020, secondo quanto prontamente comunicato dall’ambasciata d’Italia in Cina, sono stati sospesi tutti i collegamenti aerei e ferroviari da Wuhan e, successivamente, da altre città della provincia di Hubei (tra le quali Hangwang, Huanggang ed Ezhou); è stato interrotto il funzionamento dei trasporti pubblici e sono state chiuse anche le autostrade di accesso, i luoghi di ritrovo, quali mercati, cinema, Internet cafè e siti culturali. Sono state, inoltre, sospese manifestazioni per il Capodanno e chiusi i siti oggetto di assembramento (compresa la Città proibita) anche a Pechino.

Per ridurre ulteriormente gli spostamenti tra regioni della Cina, ma anche verso l’estero, il Governo cinese ha bloccato negli ultimi giorni – la notizia risale al 24 gennaio – la vendita di pacchetti turistici interni e internazionali da parte di tutte le agenzie di viaggio.

I soggetti a rischio, quelli con temperatura elevata, o che abbiano avuto contatti stretti con malati, sono isolati in quarantena e sotto osservazione medica. Gli ospedali della città hanno preventivamente ampliato il numero dei posti letto: 800 in quelli pubblici e altri 1.200 in diverse strutture sanitarie. I controlli sono anche mirati alla ricerca di animali vivi trasportati illegalmente con autoveicoli. Per precauzione sono state chiuse scuole e i templi buddisti hanno allontanato i fedeli. A tutti i cittadini è stato imposto di indossare mascherine protettive.

Il nuovo virus in Cina, pur essendo per il momento classificato come di tipo B quanto a pericolosità (al pari di quelli della SARS, dell’AIDS e della polio), viene gestito come se fosse appartenente alla classe A (la stessa del colera e della peste). Le autorità cinesi stanno adottando anche misure speciali volte a garantire la cura dei pazienti infettati, tra le quali la costruzione di un nuovo ospedale, che dovrebbe già essere pronto nei primi giorni di febbraio. Le autorità hanno annunciato che ne verrà costruito anche un secondo, con un numero maggiore di posti letto, sempre in tempi molto stretti».

Gestione dell’emergenza da parte dell’Italia. Iniziative nazionali e relazioni internazionali.«Noi siamo in costante collegamento con l’Organizzazione mondiale della sanità. Alla riunione della nostra task force del 27 gennaio scorso ha partecipato l’assistant director general Raniero Guerra, che ha dichiarato: “Tra i Paesi occidentali, l’Italia è la più fornita e la più attenta”.

Valutazione del Rischio. Oms. Nei giorni scorsi, il direttore generale dell’OMS Tedros è stato in Cina per valutare direttamente la situazione. L’OMS sta monitorando attentamente l’evolversi della situazione ed è regolarmente in contatto con le autorità nazionali cinesi e di altri Paesi asiatici per fornire il supporto necessario. È stata predisposta una guida tecnica sul nuovo coronavirus che è aggiornata costantemente. Attualmente, sono ancora in corso le indagini per valutare l’effettiva portata dell’epidemia. L’OMS ha riunito, il 22 e il 23 gennaio scorsi – ci sarà una nuova riunione oggi pomeriggio – il Comitato per le emergenze previsto dal Regolamento sanitario internazionale per supportare il direttore generale nella decisione circa la dichiarazione o no di un’emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale. Dopo lunghe discussioni, con punti di vista divergenti su tale decisione e tenendo conto delle significative misure messe in atto dalle autorità cinesi, il Comitato ha ritenuto di prevedere una nuova riunione entro circa dieci giorni, che si terrà proprio nella giornata di oggi, e di fornire nel frattempo indicazioni sulle azioni da mettere in atto; tra esse, una missione di esperti dell’OMS in Cina, per approfondire le conoscenze scientifiche ed epidemiologiche, e indicazioni alle autorità cinesi per ulteriori iniziative o per rafforzare quelle già in atto. Sono state poi fornite indicazioni a tutti gli altri Paesi, affinché siano preparati al contenimento, anche con sorveglianza attiva, identificazione precoce, isolamento e gestione dei casi, tracciamento dei contatti e prevenzione di ulteriore diffusione del coronavirus. Nella giornata di ieri – come dicevo – è stata annunciata una nuova riunione del comitato alle ore 13 di oggi, 30 gennaio.

Raccomandazioni OMS. L’OMS ha pubblicato una serie di documenti contenenti procedure per la segnalazione dei casi, per la loro gestione clinica, la protezione degli operatori, i test di laboratorio, la gestione dei contatti e, più in generale, la sorveglianza della situazione sul piano epidemiologico. Nel report del 28 gennaio scorso, l’OMS ha anche annunciato la creazione di una banca dati globale sul coronavirus, dove i Paesi potranno inserire dati sui casi clinici per favorirne la condivisione, ai fini della conoscenza e dello studio.

Valutazione del rischio ECDC. Premesso che la valutazione del rischio è ancora in atto, l’ECDC (Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie), alla data del 26 gennaio 2020, ritiene che: il potenziale impatto dell’epidemia da coronavirus è elevato; è probabile una ulteriore diffusione di natura globale; esiste attualmente una moderata probabilità di infezione per i viaggiatori che visitano Wuhan; esiste un’elevata probabilità di importazione di casi in Paesi con il maggior volume di persone che viaggiano da e verso Wuhan; esiste una moderata probabilità di rilevare casi importati nei Paesi dell’Unione europea; l’adesione ad adeguate pratiche di prevenzione e controlli nelle infezioni, in particolare nelle strutture sanitarie dei Paesi europei, con collegamenti diretti con la Cina, fa sì che la probabilità di insorgenza di casi secondari a partire da un caso identificato nell’Unione europea è bassa. L’ECDC – come comunicato in un documento del 28 gennaio scorso – valuta che l’occorrenza di un singolo caso di trasmissione interumana locale, avvenuta in Germania, da una cittadina cinese – a sua volta infettata presumibilmente da genitori residenti a Wuhan – a un cittadino tedesco, non sia sufficiente a cambiare il livello di rischio generale sopra descritto.

Valutazione rischio Italia. Sebbene, come evidenziato, l’Organizzazione mondiale della sanità non abbia, ad oggi, dichiarato questa epidemia un’emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale, l’Italia ha immediatamente attivato misure significative di prevenzione.  Secondo quanto evidenziato dalla comunicazione della DG Sante di Bruxelles del 21 gennaio 2020, dei tre Paesi europei che avevano voli diretti da Wuhan, solo l’Italia ha implementato, prima della sospensione dei voli, controlli aeroportuali per i cittadini provenienti dalle zone sedi di focolaio.

È stato dunque riconosciuto, a livello internazionale, che il nostro Paese, ispirandosi al principio di precauzione, ha immediatamente pianificato e implementato accurate misure di controllo: misurazione della temperatura corporea, identificazione e isolamento dei malati, procedure per il rintraccio e la quarantena dei contatti stretti che, unitamente a un efficiente sistema di sorveglianza epidemiologico e microbiologico, possano garantire il rapido contenimento di eventuali casi.

Prevenzione e controllo in Italia.  Più nel dettaglio, osservo che l’Italia aveva tre voli diretti verso Wuhan, ora sospesi, e numerosi collegamenti con altre città della Cina. Attualmente, i voli in arrivo in Italia sono 34 su Fiumicino e 25 su Malpensa. Come previsto dal Regolamento sanitario internazionale, presso i due aeroporti è in vigore una procedura sanitaria, gestita dagli uffici periferici del Ministero della salute, uffici di sanità marittima, aerea e di frontiera, servizi di assistenza sanitaria ai naviganti. Tali uffici sono deputati ai controlli sanitari nei riguardi dei passeggeri e delle merci che transitano attraverso i punti di ingresso transfrontalieri e a erogare l’assistenza sanitaria al personale in navigazione marittima o imbarcato e al personale in navigazione aerea.

La procedura adottata serve per verificare l’eventuale presenza a bordo degli aeromobili provenienti dalla Cina di casi sospetti sintomatici e il loro eventuale trasferimento in biocontenimento agli istituti specializzati. La procedura è stata implementata e resa ancora più severa con il progredire della situazione epidemiologica in Cina. Essa comprende la verifica dello stato di salute durante il volo, attraverso richiesta formale al comandante, e il rilascio della health declaration; è previsto il passaggio sotto scanner termografici, con sistemi di allerta ove la temperatura superi i 37 gradi, installati presso un apposito spazio denominato canale sanitario; la misura è stata estesa a tutti i voli provenienti dalla Cina e prevede, in alternativa, per voli senza segnalazione preventiva di casi sospetti, la verifica della temperatura a bordo da parte del nostro personale sanitario, prima dello sbarco.

Si segnala che il canale sanitario è dotato anche di spazi per approfondimenti, visite, e sosta temporanea del caso sospetto eventualmente identificato, fino al suo trasferimento presso un ospedale specializzato. Ove sia presente un caso sospetto a bordo, per i contatti stretti è attivata la sorveglianza sanitaria per l’eventuale attuazione della quarantena e dell’isolamento. La predetta procedura è attiva su tutti i voli provenienti dalla Cina.

Nei giorni precedenti al 23 gennaio, era stata comunque rafforzata la sorveglianza dei passeggeri dei voli diretti da Wuhan, con verifica dello stato di salute durante il volo, tramite richiesta ufficiale al comandante dell’equipaggio e rilascio della health declaration. È stata diramata dall’Ente nazionale di assistenza al volo, d’intesa con l’Ente nazionale per l’aviazione civile, un’istruzione con la quale si fa obbligo a tutti i voli privati provenienti dalla Cina di atterrare esclusivamente sugli aeroporti sanitari di Fiumicino e di Malpensa.

Al fine di consentire un eventuale recupero dei contatti per sottoporli ad accertamenti vengono raccolte, dal 23 di gennaio, su tutti i voli sottoposti a controllo, schede con informazioni sui passeggeri, la loro destinazione e i riferimenti che vengono acquisiti per tutto il tempo della potenziale incubazione agli atti dell’USMAF. È in corso un lavoro di ricostruzione dei movimenti dei passeggeri provenienti dall’area a rischio nei giorni precedenti tale data anche in contatto con le autorità sanitarie degli altri Paesi interessati. Ai passeggeri sbarcanti viene anche fornito un volantino trilingue – italiano, inglese e cinese – che indica le modalità per contattare il Servizio sanitario nazionale attraverso il numero telefonico del Ministero della salute 1500. È attivo un monitoraggio dello stato di salute di tali passeggeri, attraverso contatti telefonici.

Già il 10 gennaio, prima di conoscere l’agente eziologico dell’infezione, è stato predisposto materiale informativo anche in cinese, che è stato affisso negli aeroporti per informare i viaggiatori internazionali. Il materiale è naturalmente in costante aggiornamento. È stata effettuata una ricognizione delle scorte di dispositivi di protezione individuale nei vari punti di entrata, porti e aeroporti, ed è in corso una ricognizione della disponibilità generale del Paese di questi dispositivi».

La creazione sul portale del Ministero della Salute  di un apposito sito con gli aggiornamenti sulle informazioni concernenti il nuovo coronavirus. «Vengono pubblicati regolarmente sul portale del Ministero della salute gli aggiornamenti inerenti all’evento e sono state predisposte e pubblicate e vengono costantemente aggiornate le domande e risposte più frequenti relative all’evento epidemico.»

Istituzione e impegni della task force italiana.
«Il 22 gennaio del 2020, presso l’ufficio di gabinetto del Ministero della salute, è stata istituita e si è contestualmente riunita la task force coronavirus, composta da rappresentanti del Ministero, dai Carabinieri dei NAS, dai rappresentanti dell’Istituto superiore di sanità, dall’Agenas, dall’Agenzia italiana del farmaco, dall’Istituto nazionale malattie infettive Lazzaro Spallanzani di Roma, dalla Protezione civile, da un rappresentante delle Regioni, dagli ordini dei medici e degli infermieri, dalle società aeroportuali SEA e ADR, dallo Stato maggiore della difesa – Ispettorato generale della sanità militare.

Detta task force è permanentemente operativa e si riunisce quotidianamente e ha il compito di seguire in tempo reale l’evolversi della situazione determinata dal coronavirus, supportando il Ministro nell’individuazione di ogni iniziativa idonea a fronteggiare le eventuali criticità emerse. La task force sta verificando lo stato di approntamento di misure di preparazione idonee a fronteggiare un ipotetico peggioramento della situazione epidemiologica in quanto a risorse umane, test di laboratorio e presidi sanitari, comunicazioni e relative procedure.

A quanto comunicato sinora, risulta che l’Italia sia uno dei Paesi che ha adottato un approccio più protettivo, raccomandando tra l’altro, sin dall’inizio dell’epidemia, di posticipare i viaggi non strettamente necessari, applicando immediatamente procedure di controllo sui voli provenienti dalla Cina, attivando il canale sanitario e gli screening in entrata agli aeroporti e prevedendo immediatamente misure di prevenzione diffuse tramite i più moderni strumenti telematici.

Sono costanti i contatti con l’ambasciata d’Italia a Pechino, l’unità di crisi del Ministero degli affari esteri e della cooperazione internazionale, la commissaria europea, lo European centre for disease prevention and control, l’Organizzazione mondiale della sanità, l’Organizzazione mondiale della sanità animale, partecipando in tutte le occasioni in cui richiesto a incontri e teleconferenze con tali organismi.

Inoltre, nel pomeriggio di ieri ho incontrato personalmente l’ambasciatore cinese in Italia. Dopo aver espresso la nostra solidarietà e l’apprezzamento per le severe misure adottate in Cina, ho soprattutto rappresentato la disponibilità del Ministero della salute a partecipare, attraverso le nostre istituzioni scientifiche, in primo luogo con l’Istituto superiore di sanità, agli sforzi già avviati per una rapida realizzazione di strumenti diagnostici, terapeutici e di prevenzione vaccinale dell’infezione. Abbiamo concordato di assicurare un costante collegamento affinché la numerosa comunità cinese in Italia possa essere tempestivamente messa a conoscenza delle ulteriori misure sanitarie che l’Italia dovesse eventualmente valutare.

L’operato del Ministero della salute è pienamente in linea con quanto raccomandato in data 23 gennaio 2020 dall’OMS al termine della riunione del comitato per l’emergenza, il quale, non ritenendo unanimemente vi fossero le condizioni per dichiarare l’esistenza di una situazione di emergenza sanitaria di interesse internazionale, ha comunque fornito agli Stati membri dell’Organizzazione alcune raccomandazioni relative alla necessità di essere preparati al contenimento, alla identificazione precoce, isolamento e gestione dei casi, tracciatura dei contatti e prevenzione, tutti aspetti e misure già messi in atto in anticipo dal nostro Paese.

In data 25 gennaio si è tenuta una riunione con i rappresentanti delle Regioni italiane, volta al miglior coordinamento interistituzionale, e il successivo 28 gennaio ho partecipato personalmente alla riunione della Commissione salute della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome sulla gestione delle attività di prevenzione sul coronavirus, ritenendo, d’intesa con tutti gli assessori regionali competenti, fondamentale su questa vicenda il massimo di coordinamento tra le istituzioni.

È stato rafforzato il personale operativo per il numero di pubblica utilità del Ministero della salute (numero 1500), ora attivo 24 ore su 24. Esso opera sia da un punto di vista centralizzato di raccolta delle segnalazioni di casi sospetti da parte dei cittadini per il successivo smistamento, ove necessario, alle strutture sanitarie delle Regioni, che per fornire informazioni alla popolazione sul virus e sulle misure di prevenzione da adottare. A tal fine sono state assunte iniziative per il potenziamento del servizio con ulteriore personale, che è stato sottoposto preliminarmente a un programma di formazione.
Lunedì scorso mi sono recato personalmente in visita alla sala operativa del 1500 per constatarne, in prima persona appunto, la piena operatività. Nella sola giornata del 28 gennaio, dalle ore 8 alle ore 22, il 1500 ha gestito oltre 700 telefonate, per un tempo medio di conversazione di circa sei minuti. In un caso si è provveduto, dopo un primo triage telefonico, a trasferire la chiamata alle strutture sanitarie regionali, per operare un accesso alle strutture sanitarie in piena sicurezza per il paziente e per gli altri cittadini presenti presso le stesse. Sta risultando molto importante la presenza tra gli addetti alla risposta dei mediatori linguistici, che hanno affrontato diverse telefonate effettuate in lingua cinese, contribuendo a eliminare la possibilità di fraintendimenti e migliorando la conoscenza dei casi e dell’esposizione al rischio del contagio.

In data 25 gennaio 2020 ho poi adottato un’ordinanza con la quale, oltre a confermare le misure già in atto, ho disposto, per un periodo di novanta giorni, il potenziamento del contingente di personale da impiegare nelle attività di risposta rapida al numero di pubblica utilità 1500 per i controlli sanitari che ho prima descritto, attivati presso gli uffici di sanità marittima, aerea e di frontiera (USMAF) e l’assistenza sanitaria al personale navigante (SANS) e per i servizi di competenza degli uffici centrali del Ministero.

Per quanto riguarda la nostra comunità a Wuhan, il Ministero della salute collabora attivamente alla predisposizione delle procedure sanitarie relative alla gestione dei cittadini italiani, che il Ministero degli affari esteri sta provvedendo a rimpatriare da tale area e alla loro successiva gestione nel piano sanitario».

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