69 Giugno 2020
Speciale Contraccezione d'emergenza: sì, no, perché

IV. Contraccezione d’emergenza: tra effetti collaterali e gestione del rischio, con uno sguardo particolare rivolto all’adolescenza. Parte II

IV.2. Ipotesi di liberalizzazione della vendita dei contraccettivi d’emergenza alle minorenni: pro e contro

Uno studio3 volto a giustificare la liberalizzazione della vendita dei contraccettivi d’emergenza anche per le minorenni dimostra che, nei casi in cui la gravidanza non sia desiderata, il costo della contraccezione ormonale d’emergenza (CE) è di gran lunga inferiore a quello dell’aborto e del parto. Tra i farmaci Ulipristal e Levonorgestrel appare economicamente preferibile l’Ulipristal, nonostante sia più costoso, a causa della sua maggiore efficacia. Il lavoro si conclude affermando che è razionale consigliare la liberalizzazione della vendita del farmaco anche per le minorenni. In questo lavoro è presente un conflitto d’interesse, essendo l’autrice dipendente della ditta che produce il contraccettivo consigliato. Tuttavia, per valutare la razionalità delle conclusioni dello studio, e comprendere se la liberalizzazione può aver senso anche al di là delle considerazioni economiche (peraltro limitate al costo del parto, come se il valore della vita di un essere umano potesse essere calcolato in base alla semplice valutazione del costo iniziale!) è utile confrontare i comportamenti giovanili negli Stati in cui la liberalizzazione per le minorenni è già operante con quelli in cui tale liberalizzazione non si è verificata.

In Italia la CE non è ancora disponibile senza ricetta medica per le minorenni, mentre lo è in altri paesi, come la Francia, alcune nazioni degli Stati Uniti d’America o del Regno Unito. Sicuramente non basta l’obbligo della ricetta medica per impedire il facile accesso al farmaco da parte delle giovanissime. I resoconti dei farmacisti italiani ci fanno capire che, da quando è possibile la vendita senza ricetta alle donne maggiorenni, non capita quasi più di ricevere in farmacia ricette di tali farmaci. La maggior parte delle minorenni si serve di un’amica, di una sorella maggiorenne o addirittura della mamma per acquistare queste pillole. Il medico viene completamente estromesso, ed il farmacista si trova a consigliare una persona che probabilmente non sarà neanche l’utilizzatrice. Le ragazze rimangono davanti al problema prive di un accompagnamento specialistico, e tendono a ripetere l’assunzione del contraccettivo d’emergenza, perché tale soluzione appare come la più semplice e nascosta agli occhi del mondo. Ciononostante, una normativa restrittiva è sempre una guida per comprendere la pericolosità di alcuni atti.

Interessanti spunti si trovano nella presa di posizione sull’argomento dell’”American College of Pediatricians” del febbraio 2014, che prende in esame numerosi studi. Nell’analisi i pediatri americani analizzano i rischi sulla salute legati alla diffusione della contraccezione d’emergenza fra gli adolescenti e le conseguenze sul comportamento e sulle relazioni familiari. In particolare, nei paesi in cui è avvenuta la liberalizzazione, emergono le problematiche di seguito elencate:

– maggiore diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili (MST), rispetto ai paesi in cui non c’è stata liberalizzazione4,5,6

– una “non diminuzione”, e in qualche caso un aumento, del numero di gravidanze e di aborti (la diminuzione era l’obiettivo che aveva giustificato la liberalizzazione)7,8,9,10

L’aumento delle gravidanze potrebbe essere dovuto ad una diminuzione della percezione del rischio, o ad un conseguente un aumento dell’attività sessuale. Questo giustificherebbe anche l’aumento delle MST. C’è anche il pericolo che, non essendo necessaria la ricetta, divenga più raro il ricorso ai medici, amplificando l’effetto negativo delle malattie contratte (diminuzione generale della fertilità e un aumento dei possibili tumori).

Gli studi evidenziano inoltre rischi di tipo psicologico e sociale:

– depressione11 e suicidio12 (alcuni studi correlano la depressione dei teen-agers, e i tentativi di suicidio, all’attività sessuale precoce: i teen-agers sessualmente attivi ammettono di essere depressi 2 o 3 volte di più rispetto ai coetanei non ancora attivi, e i tentativi suicidio nel primo gruppo arrivano ad essere fino a 10 volte più numerosi);

– aumento di partner temporanei (comportamento che può determinare negli anni successivi un aumento dei divorzi)13, 14, 15;

– aumento del rischio, per le ragazze, di subire abusi sessuali, anche ripetuti, da parte di uomini più adulti (in caso di violenza sessuale, la disponibilità di CE senza ricetta porta a nascondere il fatto, a non denunciarlo e di conseguenza a non richiedere aiuto o supporto psicologico, con conseguenze negative sulla psicologia dell’adolescente e con il rischio che il fatto si possa ripetere);

– possibile tossicità dei farmaci, più grave in un fisico ancora non completamente sviluppato e difficile da monitorare in farmaci senza prescrizione (nel 2018 farmaci in commercio contenenti l’ulipristal, registrati con indicazioni diverse dalla contraccezione d’emergenza, hanno provocato gravissime epatiti esitate in trapianto: possiamo escludere che anche la “pillola dei 5 giorni dopo” abbia lo stesso effetto, se non sappiamo chi l’ha acquistata e quante volte l’ha utilizzata?)

Per quanto riguarda invece le conseguenze sui rapporti familiari si constata che la disponibilità di contraccettivi d’emergenza senza ricetta rende i giovani indipendenti rispetto al consiglio dei genitori. Negli anni dell’adolescenza, in cui lo sviluppo del cervello non si è perfezionato, la guida da parte dei genitori è ancora di grande aiuto. I dati testimoniano che negli Stati americani in cui non è possibile ottenere CE senza ricetta, i genitori vengono ancora coinvolti nelle decisioni dei figli ed il numero di gravidanze e di aborti nelle minorenni è minore rispetto a quello degli Stati in cui gli adolescenti possono acquistare liberamente la CE o possono rifornirsi di tali farmaci in Stati adiacenti facilmente raggiungibili.

L’obbligo di ricetta medica infine permette di informare adolescenti e genitori sugli effetti dei farmaci, tra i quali anche il rischio di sopprimere l’embrione, prima o dopo l’impianto. Nel caso di libera vendita, spesso l’informazione completa non viene fornita e il rischio di aborto o di effetti collaterali non viene percepito.

Alla luce di quanto descritto, l’uso e la liberalizzazione della CE per le minorenni comporta molti rischi in più, rispetto a quanto accade per le maggiorenni. Oltre alle normali attenzioni, dovute per l’immissione in commercio e per la liberalizzazione di ogni farmaco, riguardanti sicurezza ed efficacia, e in questo caso le conseguenze morali, legate alla possibile abortività, si aggiungono le conseguenze psicologiche e comportamentali, legate all’età adolescenziale delle possibili acquirenti, il cui sviluppo psicologico e fisiologico è legato ad una serie di fattori, tra i quali le relazioni con il mondo circostante (famiglia, scuola, medico curante) giocano un importante ruolo di guida e di sostegno per una crescita armoniosa. La disponibilità immediata del contraccettivo di emergenza tronca i rapporti con genitori, medici, altri operatori (per es. psicologici dei consultori) o addirittura con lo stesso partner, lasciando le ragazze sole davanti al problema. Il farmaco diventa così l’unica possibile soluzione, e si perde la possibilità di costruire un approccio più maturo davanti alla sessualità.

La “position paper” dei pediatri americani si conclude coll’affermazione che i professionisti della salute dovrebbero incoraggiare una buona relazione tra genitori e figli, raccomandando ai giovani di evitare un’attività sessuale precoce, ritardandola fino al matrimonio. Sembra un consiglio fuori del tempo, basato su una visione bigotta della vita. Forse però possiamo interpretarla, al di là delle convinzioni morali o religiose di ciascuno, come un invito a non illudere i nostri giovani, comunicando loro, con delicatezza, ma anche con sincerità, i rischi reali. Quello che la pubblicità delle industrie farmaceutiche ci presenta come un colpo di bacchetta magica, capace di cancellare senza conseguenze un atto rischioso, tanto più efficace quanto più rapidamente e senza passaggi intermedi viene utilizzato, in realtà lascia le ragazze sole, inconsapevoli e indifese davanti alla paura, al vissuto psicologico e a possibili pesanti conseguenze sulla salute.

IV.3. Effetti psicologici della contraccezione d’emergenza: il rischio della sindrome post-aborto?

È molto difficile comprendere se tra gli effetti psicologici della contraccezione d’emergenza (CE) vi sia una vera e propria sindrome post-aborto, sia perché spesso le donne che la assumono non conoscono la possibile abortività del farmaco, sia perché la contraccezione ormonale (anche non d’emergenza, che tuttavia contiene principi farmacologici simili) sembra essere già di per sé causa di depressione.

Il desiderio di molte donne è che si possa giungere ad una capillare e completa informazione su tutti gli effetti di tali farmaci, come emerge da uno studio spagnolo del 200716. Le donne intervistate preferirebbero essere informate sul reale meccanismo d’azione della CE.  Alla domanda: «Rifiuterebbe l’impiego di un anticoncezionale, sapendo che questo potrebbe agire anche come abortivo?»,  il 39,4% del campione intervistato ha risposto positivamente, il 40% negativamente ed il 20% non ha fornito risposta. Una parte consistente di donne − 4 su 10 − vorrebbe poter fare una scelta consapevole e forse rifiuterebbe l’assunzione di pillole sapendole capaci di eliminare il concepito.

Al momento, non essendoci preoccupazioni diffuse per il rischio abortivo, perché generalmente non noto, il timore maggiore di chi le assume, secondo quanto si legge nei forum in cui le donne si scambiano opinioni sulle esperienze legate all’assunzione della CE, è rivolta al rischio di una gravidanza indesiderata.

Se le donne conoscessero l’effetto abortivo della CE, gli effetti psicologici potrebbero essere simili a quelli descritti da chi è stata sottoposta ad aborto, chirurgico o farmacologico? Studi estesi sull’argomento, con un campione statisticamente significativo di pazienti, non sono ancora stati pubblicati, anche se si auspica che possano essere portati avanti in futuro. Si dichiarano comunque apertamente a favore dell’ipotesi di una depressione causata dalla CE, della quale trovano conferma nella loro esperienza clinica, alcuni operatori del settore, come la psicologa Cinzia Baccaglini17 e il sessuologo e psicoterapeuta Gabriele Soliani18:

Sento dire alle donne che vogliono prendere la pillola del giorno dopo: spero di non aver concepito. C’è spesso, quindi, la tendenza alla rimozione del problema, ma anche una grande consapevolezza di quello che potrebbe essere accaduto. Inoltre, abortire con una pillola realizza quello che si definisce “proporzionalità traumatica”, ossia l’idea che la sofferenza è minore se l’embrione è più piccolo. In realtà, è sempre presente nella donna il senso di colpa, tipico della sindrome del post-aborto.

Altri studi psicologici prendono le distanze da queste affermazioni, perché nella contraccezione d’emergenza non esiste ancora la percezione attraverso il corpo dell’inizio della gravidanza. È solo il caso di accennare, in particolare a coloro che non la conoscono, le caratteristiche della sindrome post-abortiva, evidenziata da molte ricerche19, con effetti devastanti sulla psiche della donna. Anche se nel momento in cui l’aborto viene praticato sembra essere la migliore soluzione al problema, quasi una forma di liberazione, in realtà molto spesso si rivela fonte di successive angosciose problematiche.

Il fenomeno (denominato Sindrome Post Abortiva “SPA” DSM III dell’American Psychiatric Association) si può manifestare subito, oppure molto più spesso dopo alcuni anni, talvolta in occasione di eventi particolari quali una sterilità secondaria, un aborto spontaneo, un’isterectomia o delle perdite affettive. Gli effetti più devastanti sono legati al vero e proprio aborto “farmacologico”, perché vissuto in tutta solitudine, spesso accompagnato dalla visione del feto, che si aggiunge alle fantasie e alle paure già presenti nella donna. Si tratta di una patologia che interesserebbe il 62% delle donne, che porta come sintomi e conseguenze: ansia, depressione, dipendenze da droghe e alcool, tassi di suicidio elevati (da 2 a 5 volte rispetto ai controlli), senso di colpa così elevato da rompere legami affettivi e ad interrompere successive gravidanze.

Per chi non conosce il fenomeno può essere utile citare  gli studi della Association for Interdisciplinary Research in Values and Social Change di Denver (Colorado, Stati Uniti), e della University of Notre Dame di August (Minnesota, Stati Uniti), che hanno definito il quadro clinico della sindrome post-abortiva, tale patologia insorgerebbe nel 62% delle donne che hanno subito un aborto. La gravità degli effetti è stata dimostrata in molti studi. È stato infatti possibile constatare nelle donne che hanno vissuto tale esperienza (rispetto a quelle che non l’hanno sperimentata):

– un aumento del 160% nei tassi di suicidio negli Stati Uniti (Archives of «Women’s Mental Health»,  anno 2001);

– un aumento del 225% nei tassi di suicidio in Gran Bretagna («British Medical Journal»,  anno 1997);

– un aumento del 546% nei tassi di suicidio in Finlandia («Acta Obstetrica et Ginecologica Scandinava», anno 1997);

– una propensione a cadere in depressione clinica del 138% superiore rispetto alle donne sposate che hanno continuato la gravidanza, per gli otto anni successivi all’aborto («British Medical Journal», anno 2002); o di sviluppare ansia, comportamenti suicidi, dipendenze da alcol e droghe («Journal of Child Psychiatry and Psychology» e «American Journal of Drug and Alcohol Abuse», anno 2000)

– senso di colpa e incapacità di perdonarsi, talvolta mettendo a rischio una futura gravidanza desiderata o tendendo a rompere il legame affettivo dopo l’aborto.

L’Università del Quebec e il Dipartimento di Psicologia di Berkley hanno dimostrato infine che nel 70% dei casi in cui l’IVG (Interruzione Volontaria di Gravidanza) ha avuto un’indicazione psichiatrica, non solo non vi è stato alcun miglioramento, ma si è verificata una maggiore tendenza alla recidiva.

Per comprendere la condizione psicologica della donna in seguito alla somministrazione della CE, è anche utile prendere in considerazione gli effetti immediati dei farmaci sulla mente. Gli ormoni estro-progestinici (contenuti nelle pillole) hanno anche un’attività farmacologica che si esplica direttamente sulle cellule del cervello. Dagli studi emerge che talvolta si verifica un effetto depressivo, anche quando non esiste la possibilità di un aborto, con caratteristiche diverse a seconda di vari fattori. Nonostante si ritenga che spesso l’abbandono dell’uso della contraccezione ormonale sia legato ai suoi effetti depressivi, sorprendentemente esistono poche ricerche sugli effetti psicologici, mentre ce ne sono moltissime sugli effetti fisici. Esiste comunque uno studio pilota20 che ha riscontrato molte più donne depresse tra quelle che assumevano contraccettivi orali combinati (estrogeni con progestinici), rispetto a quelle del gruppo di controllo. Altri studi21 riportano una maggior assunzione di farmaci antidepressivi tra donne sotto contraccezione ormonale estro-progestinica, anche se in percentuale diversa a seconda di vari fattori: il tipo di principio attivo, la dose assunta e il rapporto tra estrogeno e progestinico. Non vengono però forniti dati sugli effetti conseguenti alla somministrazione di un solo tipo di ormoni (come si verifica in genere nella contraccezione d’emergenza in commercio in Italia).

 

 


Note

3 R. SCHMID, The Cost-Effectiveness of Emergency Hormonal Contraception with Ulipristal Acetate versus Levonorgestrel for Minors in France,  2015 in https://doi.org/10.1371/journal.pone.0138990 [13/8/2018]

4 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Emergency Contraception COMMITTEE ON ADOLESCENCE. Pediatrics Web site. http://pediatrics.aappublications.org/content/130/6/1174 [13/8/2018]

5  EG RAYMOND, F. STEWART, M. WEAVER, C. MONTEITH, B. VAN DER POL, Impact of Increased Access to Emergency Contraceptive Pills: a Randomized Controlled Trial, in «Obstet Gynecol.» 2006; 108 (5): 1098– 1106;  http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/11/21/peds.2012- 2962.full.pdf+html  [13/3/2013]

6 EG RAYMOND, J. TRUSSELL, POLIS CB,  Population Effect of Increased  Access to Emergency Contraceptive Pills: A Systematic Review», in  «Obstet Gynecol.» 2007; 109 (1): 181–188

7  JL MEYER, MA GOLD,  CL HAGGERTY, Advance Provision of Emergency Contraception Among Adolescent and Young Adult Women: A Systematic Review of Literature,  in «J Pediatr Adolesc Gynecol.» 2011; 24 (1): 2-9

8 CP DURRANCE, The Effects of Increased Access to Emergency Contraception on Sexually Transmitted Disease and Abortion Rates, in «Economic Inquiry» 2012; 10: 1465-7295

9 TR RAINE, CC HARPER CC, ROCCA CH, Direct Access to Emergency Contraception through Pharmacies and Effect on Unintended Pregnancy and STIs: A Randomized Controlled Trial», in «JAMA» 2005;  293: 54-62

10 A. GLASIER, K. FAIRHURST, S. WHYKE et al., Advanced Provision of Emergency Contraception does not Reduce Abortion Rates, in «Contraception» 2004; 69: 361-366

11 DD HALLFORS, MW WALLER, D. BAUER, CA FORD, CT HALPERN, Which Comes First in Adolescence. Sex and Drugs or depression?, in «Amer J of Prev Med» 2005; 29: 163-170

12 RE RECTOR, KA JOHNSON et al., Sexually Active Teenagers are more Likely to be Depressed and to Attempt Suicide, The Heritage Foundation, Washington, DC 2003: CDA03-04

13 TB HEATON, Factors Contributing to Increasing Marital Stability in the United States, in «J of Fam Iss» 2002; 23: 392-409

14 JR. KAHN, KA. LONDON, Premarital Sex and the Risk of Divorce, in «J of Mar Fam» 1991; 53: 845-855

15 JC ABMA, A. CHANDRA, WD MOSHER et al., Fertility, Family planning and Women’s Health: New Data from the 1995 National Survey of Family Growth, in «Vital Health Stat» series 23, 1997 May; 1:114

16 J. DE IRALA et al., Women’s Attitudes towards Mechanisms of Action of Family Planning Methods: Survey in Primary Health Centres in Pamplona, Spain, in «BMC Womens Health» 2007

17 Cfr TEDESCO A., La psicologa Baccaglini descrive la sindrome post-aborto, in https://www.uccronline.it/2012/03/31/la-psicologa-baccaglini-descrive-la-sindrome-post-aborto/ [13/1/2019].

18 I. NAVA, ELLAONE. L’amara pillola (dei cinque giorni dopo) che non va giù, 17 novembre 2011, in https://www.avvenire.it/attualita/pagine/ellaone-la-pillola-che-non-va-giu [13/1/2019]

19 BERARDI S., Conseguenze psicologiche dell’aborto farmacologico (RU486), in http://www.mpvcavlodi.it/mpvdocs/RU486-SimonaBerardi.pdf [13/6/2018]

20 J. KULKARNI, Depression as a Side Effect of the Contraceptive Pill, in «Journal Expert Opinion on Drug Safety», v. 6, 2007, issue 4

21 Pages 1-2, Hormonal Contraception and Depression: Another Pill Scandal?, in «The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care», v. 22, 2017, issue 1

 

 


Bibliografia

MOZZANEGA B., Viaggio alla scoperta della riproduzione umana, SEU 2013