La terapia genica Car-T, Kymriah, è rimborsabile. Accordo tra AIFA e SSN

di redazione Bioetica News Torino *
pubblicato il 9 agosto 2019

La  terapia a base di cellule Car T detta Kymriah, è di ultimissima generazione nell’immunoterapia di alcuni  tumori ematologici,  il linfoma e la leucemia acuta, e rappresenta al momento un’unica opzione  quando i  trattamenti convenzionali falliscono. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)  ha raggiunto l’accordo  e reso questa prima terapia genica rimborsabile da parte del Sistema Sanitario Nazionale per i due tipi di trattamenti: per pazienti adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B (DBLCL) resistenti alle altre terapie o nei quali la malattia sia ricomparsa dopo una risposta ai trattamenti standard e per pazienti fino a 25 anni di età con leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule B che non hanno mai risposto alla chemioterapia o che sono in recidiva dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche o dopo almeno 2 linee di chemioterapia.

Ne dà notizia in una nota del 7 agosto nella quale si spiega che tale medicinale di terapia genica, il cui uso in commercio  è stato autorizzato,  potrà essere prescrivibile secondo le indicazioni date dall’EMA (Agenzia Europea dei Medicinali) e utilizzato presso i centri sanitari specialistici autorizzati dalle Regioni e dalle Province Autonome.

Ora si attende da quest’ultime, come sollecita la stessa Aifa,  l’individuazione dei centri di riferimento. Devono essere centri di ematologia e onco-ematologia pediatrica e per adulti ad alta specializzazione per il trattamento delle leucemie e dei linfomi, con specifici requisiti, come la certificazione del Centro Nazionale Trapianti, l’accreditamento per il trapianto allogenico, la presenza di un team  multidisciplinare adeguato alla gestione clinica e delle possibili complicanze, la disponibilità di accesso alla terapia intensiva, e autorizzazioni per le terapie cellulari.

Car – T, dall’inglese Chimeric Antigen Receptor T,  è  una terapia genica d’avanguardia della biotecnologia cellulare e molecolare che richiede una procedura complessa: impiega specifiche cellule immunitarie, i linfociti T, prelevate da un campione di sangue del paziente per essere poi modificate geneticamente e “ingegnerizzate” in laboratorio  e una volta che vengono re – infuse nell’organismo, dopo una chemioterapia pre-trattamento per consentire l’espansione e  l’attivazione del sistema immunitario, sono capaci di riconoscere le cellule neoplastiche ed eliminarle. Segue  poi la fase di  monitoraggio del paziente sia presso il centro dove è stata effettuata l’infusione  per alcuni giorni (o settimane) sia dopo la dimissione, quando  deve rimanere nei pressi di un struttura specializzata per almeno 4 settimane (residenza del paziente non superiore a 2 ore dal centro di riferimento) per regolari controlli e comunicazione al Centro di un eventuale evento avverso.

Dai documenti rilasciati dall’AIFA informativi sulla terapia Car – T  sono riportati i risultati degli  studi clinici pubblicati dall’EMA nel 2018. In termine di efficacia gli esiti sono notevoli.  Il  trattamento con Kymriah per la leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule B refrattaria, in recidiva post trapianto o in seconda o ulteriore recidiva, si osserva in termini di efficacia che: l’81% dei pazienti che ha ricevuto la terapia Car-T ha ottenuto una remissione completa della leucemia; l’80% dei pazienti che ha ottenuto una remissione completa era ancora libera da malattia 6 mesi dopo l’infusione della terapia CAR-T; il 76% dei pazienti che ha ricevuto la terapia Car- T era ancora in vita a distanza di un anno dal trattamento.
Per il trattamento del linfoma B diffuso a grandi cellule B (DLBCL) e del linfoma primitivo del mediastino a cellule B (PMBCL) dopo il fallimento di due o più linee di terapia sistemica, negli studi clinici delle terapia CART-T autorizzate si è osservato che: il 40-47% dei pazienti che ha ricevuto la terapia CART-T ha ottenuto una remissione completa del linfoma; il 65% dei pazienti che ha ottenuto una remissione completa era ancora libero da malattia a distanza di 12 mesi dall’infusione; il 50-60% dei pazienti che ha ricevuto la terapia Car-T era ancora in vita a un anno dal trattamento.

Dinanzi a queste grandi  potenzialità della terapia vi sono tuttavia da considerare gli effetti collaterali  come la “sindrome da rilascio di citochine” (CRS),  una condizione infiammatoria che si manifesta con febbre, abbassamento della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca, brividi e riduzione dell’ossigeno. Si è osservata –   descrive il documento dell’AIFA – in una percentuale variabile tra il 58% e il 93% dei pazienti e, nella maggior parte dei casi, si manifesta entro 7-14 giorni dalla somministrazione della terapia.  Il 12-47% dei pazienti ha presentato una  CRS grave che in alcuni casi ha richiesto il ricovero in terapia intensiva, e in rari casi è risultata fatale. In caso di CRS grave sono somministrati farmaci specifici per ridurre i livelli di sostanze infiammatorie in circolo come ad esempio tocilizumab o cortisonici.

Non c’è ancora un database europeo per le terapie Car-T  che raccolga sia i trattamenti avviati sia le sperimentazioni cliniche con i prodotti autorizzati.  L’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha recentemente richiesto un  Registro dei pazienti trattati per  poterne seguire  il monitoraggio  fino  a 15 anni dopo l’infusione.

Per poter agire in modo tempestivo ai primi segnali di complicanze e con terapie appropriate la terapia va eseguita presso Centri selezionati ad alta qualificazione, con esperienza specifica, come spiega il prof. Franco Locatelli,  presidente del Consiglio Superiore di Sanità e direttore del dipartimento di Onco-ematologia pediatrica, terapia cellulare e genica dell’Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma, nell’articolo della ricercatrice in economia sanitaria Grazia Labate, Le Car-T prospettive e problemi di una nuova e promettente strategia terapeutica in QuotidianoSanità.it  dell’8 agosto 2019.  «Sono circa 800 i pazienti adulti e 40 i bambini con un tumore del sangue che in Italia, a breve,  potrebbero beneficiare della Car-T, la nuova cura in grado di combattere leucemie e linfomi inguaribili, che non rispondono alle cure convenzionali. E fra tutti i pazienti eleggibili alla terapia, la percentuale di guarigione è pari al 40, se non addirittura al 50 per centro», scrive la dottoressa Labate, nel riportare la situazione italiana da parte dei professori Paolo Corradini presidente Società Italiana di Ematologia e titolare di Cattedra di Ematologia dell’Università degli Studi di Milano e  Franco Locatelli in un workshop recente sulle Car-T Cells tenutosi a Milano.

(*) redazione Bioetica News Torino
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