Le strategie di prevenzione nei comportamenti a rischio

Dal comportamento di sostanze e alcol all'uso problematico delle nuove tecnologie

di Augusto Consoli *
pubblicato il 16 ottobre 2018
Le strategie di prevenzione nei comportamenti a rischio

L’adolescenza e le condotte a rischio

La complessità presente nel percorso evolutivo che conduce il preadolescente e l’adolescente alla costruzione della propria identità, per essere compresa, deve essere analizzata da angolature diverse osservando sia le aree di sviluppo più autonome e lineari, collegate alle caratteristiche e alle risorse interne del soggetto, sia le sinergie e i conflitti interni tra le diverse istanze soggettive e, infine, tra queste dinamiche interne e le relazioni della persona con gli elementi ambientali con cui interagisce.

In certi adolescenti la spinta ad assumere comportamenti iperattivi e pericolosi o la continua ricerca di sensazioni nuove e forti o, viceversa, la sensazione di vuoto e di assenza di contenuti emotivi significanti e gratificanti, può essere legata ad aspetti del funzionamento psichico poco dipendenti dall’ambiente esterno e può condurre ad azioni e comportamenti dispersivi o molto rischiosi e, talvolta, verso il consolidamento strutturale di tali modalità di funzionamento individuale e relazionale.

Riguardo invece all’importanza del contesto va tenuto conto un importante processo fisiologico che si basa, per i preadolescenti e gli adolescenti, sulla sperimentazione per imitazione di comportamenti e abitudini e sullo sviluppo di rappresentazioni mentali per modellare la propria identità. Tale modellamento viene ottenuto innanzitutto rilevando, attraverso il rispecchiamento, quanto accade intorno a sé, osservando gli adulti e gli altri adolescenti che assumono per sé un ruolo più o meno significativo. Anche questo può spingere verso atteggiamenti e azioni salutari o, viceversa, problematici rispetto al proprio sviluppo emotivo e alla propria salute.

Tra questi comportamenti alcuni presentano dei particolari rischi per la salute degli adolescenti sia nel momento in cui questi si sperimentano sia in termini evolutivi. Ci riferiamo in particolare all’accesso e al consistente consumo di gioco d’azzardo o al consumo di sostanze psicoattive legali e illegali. Un punto di particolare importanza nell’affrontare questo complesso fenomeno, nella prospettiva educativa e preventiva, è quello del tipo di lettura che viene sviluppata dal mondo degli adulti e, in particolare, dalle istituzioni educative.
Uno degli aspetti più critici, che è collegato spesso a una scarsa efficacia delle azioni educative, è quello di porsi in una prospettiva prevalentemente normativa e giudicante, peraltro non di rado collegata a una scarsa conoscenza degli ambiti che si intendono controllare o inibire.

Un discorso a parte va sviluppato rispetto all’uso delle “nuove tecnologie” che se diventa compulsivo e limitante, sia rispetto alla vita di relazione sia alle proprie responsabilità personali, merita un’attenzione per possibili interventi di prevenzione o di trattamento ma che, nella maggior parte dei casi, costituisce una modalità di comunicazione e scambio che utilizza sistemi di ausilio e di espansione delle competenze che si prospetta come una delle trasformazioni antropologiche verso le quali quasi l’intera popolazione del pianeta sta indirizzandosi.

Va quindi costantemente analizzato il possibile significato e le economie che tali comportamenti possono rivestire all’interno del percorso evolutivo del soggetto e va considerato che le attività educative e preventive non possono essere condotte senza una adeguata elaborazione progettuale e un corretto iter formativo delle figure professionali ed educative.

I diversi modi di guardare alla prevenzione

Riflettere sulle possibili strategie educative e preventive rivolte a popolazione preadolescente e adolescente comporta una analisi degli obiettivi specifici che si vogliono raggiungere, delle strategie utili ed efficaci e degli strumenti effettivamente disponibili in una specifica comunità territoriale.

Va ricordato che vi sono diverse classificazioni delle azioni e dei programmi preventivi. Una prima classificazione fu elaborata nel 1957 dalla Commission on Cronic Illness e venne successivamente impiegata e rielaborata da Caplan nel 1964 che cercò di applicarla in ambito psichiatrico.

L’articolazione è quella tradizionale tra prevenzione primaria, che cerca di impedire che i fattori eziologici agiscano, quella secondaria che consiste in tutti gli interventi che possono agire tempestivamente per ridurre lo sviluppo da parte degli agenti eziologici della malattia e, infine, la prevenzione terziaria che ha l’obiettivo di ridurre i danni più gravi che l’evoluzione della malattia, già manifesta, può comportare.

Diversi anni dopo, nel 1987, Gordon propose una nuova classificazione, successivamente adottata dall’Institute of Medicine (1994), non basata sulle fasi di sviluppo della problematica ma prevalentemente orientata sulle caratteristiche della popolazione a cui è diretto l’intervento:
prevenzione universale, basata su azioni utili per ogni individuo di una certa comunità
prevenzione selettiva, rivolta a un individuo o un gruppo all’interno di una popolazione il cui rischio di ammalarsi è superiore alla media
prevenzione indicata, consiste in interventi orientati a individui che si presume, o si rileva, che abbiano un rischio elevato per la comparsa del problema anche se al momento questo non è manifesto.

Differenti concetti e strategie di prevenzione nel settore del consumo di sostanze

Vi sono diverse angolature con le quali è possibile affrontare il problema della diffusione delle sostanze psicoattive o altri fenomeni come l’eccessiva diffusione del gioco d’azzardo. Queste possono essere riassunte in una serie di interventi e strategie che possono essere pensate come esclusive o come integrate tra loro:

– Le prospettive di riduzione della domanda (demand reduction) che presentano delle aree specifiche di azione
a. il primo contatto con le sostanze
b. l’uso problematico di sostanze
c. la ricaduta nel consumo

– L’ottica della riduzione dei danni/rischi (harm reduction) con possibili
a. interventi su consumatori
b. interventi sui consumatori già problematici

– Riduzione dell’offerta di sostanze legali e illegali (supply reduction) che prevede
a. tassazione e prezzi (per alcol e fumo)
b. limitazioni all’accesso (per alcol e fumo)
c. sicurezza pubblica per tutte le sostanze
d. sanzioni

– Promozione dell’attenzione nella popolazione generale che comprende
a. campagne sui media
b. iniziative politiche
c. formazione

Fattori di rischio e fattori protettivi

Nella quasi totalità dei casi ogni carattere e comportamento dell’adolescente acquista un significato se si cerca di interpretarlo in termini di obiettivo di crescita, anche quando di fatto non risulti di fatto funzionale a tale finalità.

All’interno di questa prospettiva assume una particolare utilità l’analisi degli elementi che favoriscono la costruzione di comportamenti costruttivi ed evolutivi rispetto a quelli che possono indirizzare il soggetto in una direzione involutiva e problematica. Favorire e sostenere gli elementi o fattori che proteggono il soggetto può, secondo diversi studiosi, indirizzare anche l’adolescente che presenta dei fattori di rischio in una direzione costruttiva. Si tratta quindi non tanto di una assenza o presenza in valore assoluto di tali fattori, ma di un bilanciamento tra fattori protettivi e fattori di rischio che può assumere un profilo qualitativamente e funzionalmente diverso nel corso della vita del soggetto. Possiamo, per motivi di sintesi, soltanto elencare alcune caratteristiche di questi elementi e del loro possibile equilibrio e potenziale bilanciamento:
– possono essere cumulativi e sinergici
– hanno però qualità e peso diverso
– cambiano il loro effetto per ciascuna persona e gruppo sociale e culturale
– cambiano il loro ruolo in fasi diverse del ciclo vitale
– entrano in interazione con le esperienze di vita, l’esordio di disagio mentali o di consumo di sostanze psicoattive.

All’interno di diversi ambiti è possibile rilevare fattori di rischio o di protezione. Gli ambiti nei quali tali fattori positivi o critici si sono rilevati significativi sono quello dei fattori biologici del soggetto, l’ambito dei costituenti psicologici e comportamentali, quello dei fattori ambientali e sociali sia legati al contesto più ampio sia a quello più ristretto e di prossimità. Infine vi sono dei fattori di protezione e di rischio rispetto al contesto ambientale scolastico e a quello delle relazioni tra pari.

La valutazione degli interventi di prevenzione nel consumo di sostanze

Nel quadro complesso e articolato che abbiamo appena accennato, il tentativo di effettuare una valutazione dell’efficacia dei diversi approcci metodologici della prevenzione, e dei suoi diversi obiettivi, risulta un aspetto di grande importanza. La valutazione nel campo della prevenzione presenta diverse difficoltà legate ad una certa indeterminatezza del campo di osservazione, alla necessità di avere tempi lunghi di osservazione per verificare se avviene un cambiamento dei comportamenti sociali o individuali, quanto tale modifica sia stabile e i concreti vantaggi per la salute e, infine, ha bisogno di elevate competenze tecnico-professionali e adeguate risorse per essere svolta in modo continuo ed efficace. Diversi sono, in specifico, gli obiettivi e le funzioni dei percorsi di valutazione, sia routinari sia realizzati ad hoc nell’ambito della ricerca, che in sintesi possiamo riportare:

– determinare se un intervento raggiunge efficacemente gli obiettivi prefissati;
– verificare, documentare e quantificare le attività realizzate e i loro effetti;
– permettere il miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza degli interventi;
– offrire una base conoscitiva sufficientemente definita ai decisori politici;
– garantire un rinforzo positivo a coloro che si occupano di programmazione e realizzazione degli interventi;
– facilitare scelte consapevoli e razionali rispetto ai diversi approcci disponibili;
– offrire dei rimandi misurabili al gruppo di lavoro circa l’efficacia dei propri interventi;
– offrire al gruppo di lavoro un contesto di discussione operativa;
– incrementare l’attenzione della collettività;
– attribuire credibilità e legittimazione ai programmi di intervento, sia sul piano tecnico che su quello politico.

L’analisi dei molteplici lavori di valutazione effettuati ha identificato studi che non mostrano nessun effetto preventivo, così come studi che dimostrano effetti statisticamente significativi. Non ci sono elementi facilmente riconoscibili nelle caratteristiche che distinguono le sperimentazioni con risultati positivi da quelle che non producono effetti. Gli effetti positivi si riscontrano più comunemente negli interventi destinati a ridurre le ubriacature e le abbuffate alcoliche (binge drinking). Le evidenze suggeriscono che alcuni interventi psicosociali e alcuni programmi psico-educativi sono efficaci e potrebbero essere raccomandati. Tra questi il Life Skill Programme, il programma Unplugged e il Good Behavioral Game. È comunque assolutamente necessario che le future ricerche si concentrino sugli specifici contenuti, sui destinatari e sul contesto di realizzazione degli interventi.

Alcune esperienze di interventi di prevenzione scolastica nelle Scuole Superiori della città di Torino

Molti interventi School based nascono dalla collaborazione tra i Dipartimenti di Patologia delle Dipendenze, che hanno come compito istituzionale quello di offrire interventi di promozione alla salute e prevenzione dei comportamenti a rischio relativi all’uso di sostanze psicoattive legali ed illegali, e gli istituti scolastici di diverso grado.

Nell’ambito della città di Torino sin dagli anni ’90 è iniziata la collaborazione, inizialmente in forma sperimentale poi, progressivamente, con modalità meno episodiche ed empiriche, tra diversi Dipartimenti per Dipendenze e i molti Istituti scolastici presenti sul territorio cittadino.
I Dipartimenti per le Dipendenze realizzano progetti di prevenzione selettiva con interventi School based nelle Scuole Secondarie di I° e II° grado del territorio e interventi di prevenzione indicata con progetti Comunity based che operano nei territori di aggregazione giovanile della città.
Grazie alla presenza di diversi professionisti appositamente formati si sono gradualmente strutturati gruppi di lavoro multi-professionali per la progettazione e realizzazione di progetti di prevenzione e promozione alla salute con l’obiettivo di favorire il monitoraggio degli interventi, ridurre il rischio e la dispersione degli stessi e implementare la funzione di raccordo tra i servizi, le organizzazioni scolastiche ed enti di diversa natura istituzionale.

I progetti di prevenzione selettiva realizzati si propongono di diffondere una cultura preventiva in cui l’attenzione è focalizzata sulla riduzione dei fattori di rischio e la promozione e l’incremento dei fattori protettivi, indispensabili ad aumentare la resilienza dei singoli soggetti.
In accordo con le linee guida europee, i progetti utilizzano modalità e strumenti basati sulla ricerca e sull’evidenza di efficacia: gli interventi si avvalgono di metodologie e strumenti interattivi e adottano un approccio globale utile a promuovere la comunicazione orizzontale e lo sviluppo delle capacità relazionali attraverso il potenziamento delle life skills. Parallelamente, la messa a punto di sistemi di valutazione sull’efficacia dei progetti e sugli esiti degli interventi è uno dei punti di forza dei modelli di lavoro adottati.

La condivisione delle finalità e degli obiettivi dei progetti tra i Dipartimenti e le istituzioni scolastiche ha favorito la sinergia necessaria per la realizzazione delle iniziative che in alcune zone della città hanno coinvolto la quasi totalità delle scuole del territorio. Limitandoci qui solo alle attività svolte in ambito della prevenzione School based del quadrante nord-est della città, tra i molti interventi realizzati nelle diverse Scuole Primarie e negli Istituti Secondari di I° grado, vi sono i progetti di notevole impatto ed efficacia Little Media, Parliamo Di Noi, Unplugged.

Non potendoci addentrare nella loro completa descrizione, ed escludendo anche la descrizione del complesso lavoro svolto con le scuole medie di I° grado e di quello svolto sul territorio (Community based), si accenna una brevissima descrizione dei progetti realizzati negli Istituti Secondari di II° grado Peer Education, Alcol e Guida, Alcohol Prevention Day.

Il progetto Peer Education è basato sul modello del supporto tra pari, e consiste nella costituzione di un gruppo di studenti scelti nelle classi terze e quarte, mediamente di circa 15 persone che, con il sostegno attivo degli operatori del Dipartimento e con la collaborazione del Corpo Docente dell’Istituto scolastico, intendano impegnarsi in attività di tipo sociale e preventivo, utili all’accoglienza e alla formazione/informazione degli studenti più giovani. Gli obiettivi sono principalmente di:
– prevenire comportamenti a rischio nella popolazione scolastica
– promuovere strategie efficaci di cambiamento/dissuasione di eventuali comportamenti dannosi per la salute
– favorire la disseminazione dei contenuti della prevenzione nel contesto della popolazione giovanile.
Il progetto si articola in cinque fasi durante il corso dell’intero anno scolastico e viene attuato ogni anno al fine di rendere possibile la ricaduta sull’intera popolazione scolastica dei singoli istituti.

Il progetto Alcol e Guida è rivolto agli studenti del quarto anno degli Istituti Superiori, prossimi al conseguimento della patente di guida, e si caratterizza come un intervento di sensibilizzazione ad un consumo responsabile di alcol e di prevenzione dei comportamenti a rischio.
È realizzato in un incontro interattivo della durata di tre ore, con l’ausilio di materiali multimediali, con l’intera classe condotto da operatori con diverse competenze professionali (medici, psicologi, assistenti sociali). Attraverso i sistemi di valutazione è stato possibile rilevare che il progetto ha permesso di:
– favorire l’apprendimento di informazioni scientificamente corrette sull’alcol e i suoi effetti, a livello fisico, psicologico e comportamentale (particolare riferimento all’influenza dell’alcol sulle capacità di guida)
– facilitare l’acquisizione di nozioni del codice stradale e delle sanzioni in caso di guida in stato di ebbrezza
– promuovere il concetto di “guidatore designato” e del bere consapevole
– sostenere la riflessione critica sugli stili del bere personale, di gruppo e sui comportamenti a rischio collegati al consumo e abuso di bevande alcoliche.

Infine l’Alcohol Prevention Day è un appuntamento ricorrente proposto a livello internazionale dall’OMS che fa da cornice a una serie di progetti che in molti ambiti territoriali, e quindi anche sul territorio sopradescritto, permette di realizzare una forte sensibilizzazione e partecipazione degli studenti e degli adulti sulle tematiche della responsabilità e degli stili di vita connessi all’assunzione di bevande alcoliche.

Conclusioni

Come è possibile rilevare dalla sintesi riportata nel presente articolo il campo della prevenzione presenta una serie di elementi di complessità notevole in quanto è necessario individuare accuratamente gli obiettivi in un certo contesto, comprendere quale approccio teorico e metodologico sia più appropriato, dedicare risorse di livello qualitativo e quantitativo elevato oltre che dare stabilità ai percorsi e introdurre delle funzioni di monitoraggio e valutazione permanenti.

Tuttavia, a fronte di tali difficoltà, ormai da anni gli operatori dell’ambito scolastico e i professionisti della salute sono in grado di realizzare in molti territori, e in particolare abbiamo visto alcune esperienze significative presenti nel territorio torinese, attività curate da un punto di vista scientifico ed operativo con buone ricadute nel contesto della popolazione adolescenziale a cui vengono offerti.

Questa collaborazione tra i diversi soggetti istituzionali e professionali si evidenzia come uno dei punti di forza in termini di efficacia dell’organizzazione complessiva degli interventi ma anche perché segnala, da un punto di vista valoriale ed esperienziale nei confronti degli adolescenti, una coesione e coerenza del mondo degli adulti che è fondamentale nella proposta di sviluppo personale, di responsabilità e di rispetto per la propria salute intesa sul versante biologico e relazionale.

 


Bibliografia consigliata

BURKHART G., Enviromental drug prevention in the EU. Why is it so unpopular?, «Adicciones» 2011; 23: 87-100

COFFANO E., Guadagnare salute in adolescenza: ricognizione delle esperienze di prevenzione e promozione della salute in Italia,  CCM, 2009

CURRIE C. et al., Young people’s heath in context. Health Behaviour in School-aged children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey, «Heath Policy for Children and Adolescent»; n. 4 Copenhagen WHO 2004

FAGGIANO F. et al., School-based prevention for illicit drugs’use,  «Cochrane Database Syst Rev» 2005

FERRI M. et al., Media campaigns for the prevention of illicit drug use in young people, «Cochrane Database Syst Rev» 2013

FOXCROFT D. et al., Universal family based prevention programs for alcohol misuse in young people, «Cochrane Database Syst Rev» 2011

HORNIK  R. et al., Effects of the National Youth Anti-drug Media Campaign on youths,  «Am J Public Heath» 2008; 98 2229-36.

(*) Neuropsichiatra Infantile
Direttore Dipartimento Dipendenze Asl To5
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