Ministero della Salute. Aggiornamento sulla prevenzione da errori trasfusionali per incompatibilità

Sulle informazioni raccolte e dal monitoraggio del sistema di emovigilanza nel corso degli anni emergono diversi fattori per i quali l’errore è soprattutto umano. Nonostante le diverse attenzioni non si può eliminare del tutto  l’errore umano ma si può  «impedire che dall’errore si possa generare un incidente trasfusionale», che nei casi più gravi può causare la morte del paziente.  Tra i fattori  ritenuti  responsabili per la mancata  attenzione da parte degli operatori sono di tipo psicologico come la distrazione per altre attività,  fisiologico come la stanchezza, la privazione del sonno, o la complessità delle procedure eseguite in urgenza o il problema di etichettatura non conforme dell’emocomponente o ancora una scarsa comunicazione fra il personale o una formazione incompleta o inadeguata. L’individuazione di criticità nelle varie fasi della procedura trasfusionale è importante per poter garantire una sicurezza più elevata e migliorare il sistema. Riportiamo alcuni passi importanti descritti nella Raccomandazione ministeriale per il cui approfondimento si invita alla lettura sul sito http://www.salute.gov.it 1. Nella fase del prelievo del campione per identificare il gruppo sanguigno, evitando di effettuarlo ad una  persona sbagliata o si abbia un’errata identificazione del campione  occorre  una procedura aziendale specifica per l’identificazione del paziente e  riportare sulle provette  le generalità del paziente, data e firma di chi ha effettuato il prelievo. 2. Per evitare errori  dovuti a scambio di campioni o di registrazione, facendo riferimento alla normativa si deve in particolar modo fare attenzione alle omonimie;  impiegare  un braccialetto identificativo per tutti i pazienti candidati alla terapia trasfusionale sia in regime di  ricovero, ambulatoriale, nelle Rsa o domiciliare, realizzato da stampanti collegate a un sistema gestionale informatico che trasmette alle anagrafiche dell’azienda sanitaria e che abbia codici a barre o altri sistemi decifrabili da un lettore; approvare la richiesta trasfusionale da parte del Comitato ospedaliero per il Buon Uso del Sangue e dalla Direzione sanitaria aziendale; accompagnare con un campione di sangue del ricevente per effettuare le indagini pre-trasfusionali la richiesta di emocomponenti eccetto per alcune condizioni cliniche del paziente o nel caso di prelievo in emergenza-urgenza. 3.  Nella fase di gestione delle richieste trasfusionali, l’assegnazione  e la consegna degli emocomponenti si è tenuti ad esempio al controllo ripetuto ad ogni richiesta trasfusionale del gruppo ABO (prova diretta) e del tipo Rh (D) del ricevente sul campione ematico che accompagna la medesima richiesta;  nei casi di richiesta urgente si raccomanda l’utilizzo di emazie di gruppo O e plasma di gruppo AB; e l’apposizione dell’etichettatura su ogni unità di emocomponente assegnata. 4.  Nella fase di trasfusione degli emocomponenti presso reparti, sala operatoria, ambulatori o domicilio per evitare che si sbagli persona da trasfondere o il sangue sia incompatibile, tra le varie osservazioni  vi sono il controllo di identità di corrispondenza e compatibilità immunologica teorica, da parte di un medico ed un operatore sanitario, confrontando i dati su ogni singola unità di emocomponenti con quelli della richiesta e della documentazione resa dal Servizio Trasfusionale  e l’ispezione delle unità emocomponenti prima della trasfusione  qualora vi siano anomalie e in tal caso restituirle al Servizio Trasfusionale. Infine la cartella o documentazione clinica del ricevente deve riportare tutti  dettagli della trasfusione compresi eventuali eventi avversi. Tra le tecnologie per garantire la sicurezza del paziente nelle varie fasi di identificazione  vi è  l’uso di braccialetti dotati di un codice univoco a barra per ridurre i potenziali errori. Questi ultimi  possono essere intercettati infatti, secondo ampie evidenze in letteratura, con l’uso dei codici identificativi a barra anche nei moduli di richiesta, su provette ed etichette sugli emocomponenti.  In alternativa vi  possono essere inseriti dei  chips RFId che utilizzano la radiofrequenza, detti transponder, che hanno il vantaggio di poter essere letti a distanza. Vi è anche il riconoscimento biometrico per pazienti ed operatori sulla base di caratteristiche biologiche come le impronte digitali, dimensione dell’iride etc. I sistemi elettronici di sicurezza a letto del paziente per poter garantire una trasfusione sicura devono avere alcune caratteristiche come la tracciabilità di tutte le operazioni oppure l’intercettazione dell’errore di identificazione con allarme visivo ed acustico. Perché ciò avvenga occorre un adeguato percorso di formazione e training di supporto del personale, una collaborazione multidisciplinare e la nomina di un referente di coordinamento. D’altra parte viene anche evidenziata la sottovalutazione del rischio che un’eccessiva fiducia nella tecnologia faccia tralasciare ogni  cura verso i controlli manuali dell’intero processo trasfusionale.  Infine si delineano alcuni requisiti per  un utilizzo affidabile di  un sistema gestionale informatico dei Servizi Trasfusionali come la convalida, la manutenzione periodica e la disposizione di procedure in caso di malfunzionamento.]]>