Nuove frontiere in geriatria: curarsi in casa

di Mario Bo
Direttore ff SCU Geriatria, Città della Salute e della Scienza, Molinette, Torino
19 marzo 2020
Nuove frontiere in geriatria: curarsi in casa

1. Introduzione

M BO AI CONFINI DELLA VITA 2020 F. Tonetto

Mario BO

L’incremento della popolazione anziana, spesso affetta da pluripatologia e da  periodiche riacutizzazioni di malattie croniche, determina un sempre maggiore ricorso alle cure mediche e all’ospedalizzazione. Tuttavia, la prolungata degenza in ospedale può talora determinare, soprattutto nel paziente anziano fragile, perdite funzionali e scompensi psicofisici legati all’allontanamento dal proprio abituale contesto di vita.
Sebbene vi siano evidenze che il ricovero in reparti di Geriatria sia associato a migliori esiti in termini di mantenimento dell’autonomia funzionale, complicanze e rientro al domicilio, rispetto alla degenza in unità di Medicina (1,2), vi sono sostanziali ed incontestabili evidenze di come la degenza ospedaliera nel paziente anziano sia associata ad un significativo rischio di una cascata di eventi negativi (ipomobilità, allettamento, perdita del tono muscolare, infezioni, perdita di autonomia, stato confusionale  e delirium) tali da determinare un aumento del rischio di morte e di declino funzionale e cognitivo permanente (310).

Risultano pertanto auspicabili una revisione delle strategie sanitarie e la formulazione di nuovi modelli assistenziali che focalizzino le diverse problematiche legate all’assistenza clinica del paziente anziano sulla possibile amplificazione e promozione delle cure erogate a livello domiciliare.

2. Ospedalizzazione a domicilio

L’Ospedalizzazione a Domicilio (OAD) − altresì nota a livello internazionale come “Hospital in the home” (HITH), “hospital at home”, “home hospitalization” − fornisce cure in condizioni di acuzie o subacuzie al domicilio del paziente per condizioni che, in assenza di queste alternative, normalmente richiederebbero l’ammissione in un reparto di degenza (11). L’OAD prevede quindi di evitare l’ammissione in reparto o, in alternativa, può fungere da proseguimento delle cure al domicilio dopo una fase di stabilizzazione durante il ricovero (early-discharge o shortened hospitalization) (12, 13).

L’OAD ha acquistato popolarità soprattutto a causa delle preoccupazioni relative agli esiti funzionali dei ricoveri ospedalieri, ed alla disponibilità ed ai  costi delle cure ospedaliere, in particolare negli anziani. Una recente meta-analisi degli studi randomizzati di confronto tra OAD e ricovero ordinario ha dimostrato che i servizi di ospedalizzazione a domicilio possono ridurre la mortalità (OR 0.81; 95% CI, 0.69 to 0.95; P= 0.008; 42 RCTs con 6992 pazienti), le riospedalizzazioni (OR, 0.75; 95% CI, 0.59 to 0.95; P= 0.02; 41 RCTs con 5372 pazienti) ed i costi (differenza media, − 1567.11; 95% CI, − 2069.53 to − 1064.69; P < 0.001; 11 RCTs con 1215 pazienti). Il numero di pazienti da trattare (NNT) al domicilio per evitare un decesso era di 50. Di rilievo, la soddisfazione dei pazienti era superiore in coloro che ricevevano le cure domiciliari in 21 su 22 studi e nei familiari in 6 su 8 studi che avevano investigato anche questo aspetto (14).

3. L’OAD in Geriatria alla Città della Salute e della Scienza di Torino

L’Ospedalizzazione a Domicilio (OAD) di Torino è nata sulla base di una lungimirante intuizione del Prof. Fabris e, con la collaborazione tra gli altri del dr Pernigotti e della dr ssa Aimonino Ricauda, è attiva dal 1985 presso la SCU di Geriatria dell’ospedale «San Giovanni Battista» Molinette dell’attuale Città della Salute e della Scienza di Torino. Il servizio funziona tutti i giorni, dalle ore 8 alle ore 20, e conta su 4 medici, 12 infermieri professionali e 1 coordinatore infermieristico full-time; 1 assistente sociale, 4 fisioterapiste e 1 counsellor part-time.

Per le emergenze notturne i pazienti fanno riferimento al Servizio di Emergenza Regionale 118, con il quale è stato stipulato un protocollo d’intesa per la gestione notturna di situazioni di emergenza. Oltre all’attività di routine con visite domiciliari programmate è garantita la possibilità, da parte del team di cura (medico+infermiere), di rispondere tempestivamente (20′-30′) alle chiamate in emergenza e di effettuare accertamenti diagnostici complessi, ivi inclusa la radiologia tradizionale di base (Rx ed ecografie).

Sono molteplici le prestazioni sanitarie che si possono eseguire a casa senza trasferimenti in ospedale, dalle più semplici, quali prelievi ematici, medicazioni, esecuzioni di ECG, alle più complesse, quali posizionamento di cateteri vescicali e SNG, wound care, gestione di cannule venose centrali e posizionamento di cateteri venosi tipo Midline e PICC, terapie infusionali comprese infusioni di sangue, emoderivati e farmaci citostatici (previa preparazione delle soluzioni in ambiente protetto), paracentesi, posizionamento di sondini naso-gastrici e di strumenti tipo Holter per il monitoraggio pressorio e cardiaco, esecuzione di ecografie internistiche, ecocardiografie, ecoDoppler venosi ed arteriosi e teleradiografie.

L’attivazione del servizio può avvenire su diretta richiesta del MMG in alternativa all’invio del paziente in Pronto Soccorso (15% dei casi), su richiesta dei medici dei reparti di degenza del nostro ospedale (dimissioni precoci ma protette, 25%) o direttamente dal PS della nostra Azienda (60%). I pazienti sono considerati come ricoverati in reparto di degenza tradizionale; l’ospedale detiene la responsabilità legale e finanziaria e fornisce farmaci, materiale sanitario e non, tecnologie. Dal 1985 sono stati seguiti oltre 16.000 pazienti e, mediamente, ogni giorno risultano ricoverati presso l’OAD circa 25 pazienti.

3.1 La telemedicina. Dal  servizio MyDoctor@Home al telemonitoraggio alla tele radiologia domiciliare

Una delle metodiche innovative che sta avendo un impatto positivo sia sulla salute sia sulla qualità di vita è la telemedicina, definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come «parte integrativa di sistemi di telecomunicazione nella promozione della salute pubblica». La telemedicina comprende molti ambiti, tra cui il telemonitoraggio, la telediagnosi (teleradiologia, telepatologia, teleoftalmologia, teledermatologia ecc.), il teleconsulto (teleconferenza tra medici specialisti, medici di Medicina Generale (MMG) ed eventualmente pazienti), la gestione remota delle procedure (per es., telechirurgia), la teleriabilitazione.

Il telemonitoraggio, in particolare, consiste in un servizio avanzato che prevede la possibilità di fornire assistenza al paziente, presso il proprio domicilio o presso la struttura residenziale protetta in cui eventualmente risiede, attraverso la valutazione telematica di parametri clinici rilevati a distanza mediante l’utilizzo di opportuni kit di strumenti i quali inviano i dati rilevati ad una centrale di riferimento e da questa, in funzione dei protocolli attivati, agli operatori sanitari – MMG, medici di Pronto Soccorso (PS), medici specialisti – referenti dei pazienti in osservazione. La raccolta dati può avvenire o automaticamente, tramite dispositivi di controllo personale della salute (portatili, indossati o impiantabili), o tramite la collaborazione attiva del paziente (inserimento via web di misurazioni di parametri fisiologici).

Nel novembre 2008, dalla collaborazione tra Telecom Italia (TI), l’Ospedale Molinette-Città della Salute e della Scienza di Torino e l’Istituto Superiore Mario Boella (ISMB) del Politecnico di Torino è nata la sperimentazione MyDoctor@Home, un servizio di telemedicina che permette di misurare alcuni parametri fisiologici dei pazienti al proprio domicilio, e trasmetterli in tempo reale alla struttura sanitaria di riferimento, per mezzo di appositi strumenti portatili, provvisti di un sistema di connettività Bluetooth.
Nel periodo compreso tra aprile 2009 e maggio 2010 è stato condotto uno studio preliminare di tipo randomizzato, finalizzato a valutare la fattibilità e l’efficacia di un sistema di telemonitoraggio clinico applicato a pazienti anziani affetti da scompenso cardiaco acuto o BPCO riacutizzata, ospedalizzati a domicilio. I dati ottenuti suggeriscono che gli strumenti sono facilmente utilizzabili da parte dei pazienti, dei caregiver e del personale sanitario, e che il telemonitoraggio ha una funzione “rassicurante”, favorendo in modo significativo un miglioramento del tono dell’umore dei pazienti ed una riduzione del livello di emotività dei caregiver. La visualizzazione dei dati e/o la refertazione di esami (ECG, spirometrie) in tempo reale possono favorire una riduzione del numero di visite medico-infermieristiche, consentendo un’ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse sanitarie.

La teleradiologia domiciliare è una sfida. Esperienze preliminari indicano che l’associazione di strumentazioni a raggi X leggere e semplici con sistemi avanzati di detettori DR consente di trasferire fuori dalle mura ospedaliere alcune funzioni del servizio di radiologia. È stato inoltre dimostrato che la qualità dell’immagine e dell’esame è sovrapponibile a quella ottenuta con la strumentazione utilizzata in ospedale e l’analisi sulla sicurezza dei sistemi di radioprotezione non ha dimostrato rischi significativi per lo staff e per i pazienti, a fronte di una riduzione sostanziale dei costi per la società (16-18). Dopo le fasi iniziali di sperimentazione e di messa a punto del servizio, la teleradiologia è ormai una realtà del nostro attuale servizio di OAD.

Sulla base di questi presupposti operativi, l’OAD rappresenta oramai una parte consolidata dell’attività della Geriatria della Città della Salute e della Scienza di Torino, che ha permesso in questi anni di seguire al domicilio un crescente numero di pazienti con diverse patologie multiorgano e variabili gradi di acuzie (19-21). Nonostante le documentate evidenze di beneficio clinico per i pazienti ed i familiari, ed il favorevole impatto economico gestionale, rimane inspiegabile come, a distanza di decenni, l’OAD possa ancora essere considerato un progetto pilota, tuttora non replicato in altri ambiti nazionali.


Bibliografia

1 BAZTÁN JJ, SUÁREZ-GARCÍA FM, LÓPEZ-ARRIETA J, RODRÍGUEZ-MAÑAS L, RODRÍGUEZ-ARTALEJO F, Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis, «BMJ» 2009; 338:b50

2 BO M, MARTINI B, RUATTA C, MASSAIA M, AIMONINO Ricauda N, VARETTO A, ASTENGO M, TORTA R. Geriatric Ward reduced incidence of delirium among older medical inpatients, «Am. J. Ger. Psych.» 2009; 17: 760-768

3«Acute hospital care for frail older patients», in HAZZARD WR, ANDRES R, BIERMAN EL, BLASS JP (eds), Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, McGraw-Hill, 2nd ed.

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6 EELES EM, HUBBARD RE, WHITE SV, O’MAHONY MS, SAVYA GM, BAYER AJ, Hospital use, institutionalization and mortality associated with delirium, «Age Ageing» 2010; 39(4): 470-475

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10GILL TM, ALLORE HG, HOLFORD TR, GUO Z, Hospitalization, restricted activity, and the development of disability among older persons, «JAMA» 2004; 292: 2115-2124

11 CAPLAN GA, Does “Hospital in the Home” treatment prevent delirium?, «Aging Health» 2008; 4: 69-74. doi: 10.2217/1745509X.4.1.69

12 SHEPPERD S, DOLL H, ANGUS RM, et al., Admission avoidance hospital at home, «Cochrane Database Syst. Rev.» 2008; (4): CD007491. doi: 10.1002/14651858.CD007491.8

13 SHEPPERD S, DOLL H, BROAD J, et al., Early discharge hospital at home, «Cochrane Database Syst. Rev.» 2009; (1): CD000356. doi: 10.1002/14651858.CD000356.pub3

14 CAPLAN GA, SULAIMAN NS, MANGIN DA, AIMONINO RICAUDA N, WILSON AD, BARCLAY L, A meta-analysis of “hospital in the home”, «Med. J. Austral.» 2012 Nov 5; 197(9):512-9

15 AIMONINO RICAUDA N, ISAIA G, TIBALDI V, et al., Il telemonitoraggio nel paziente anziano: studio di fattibilità, «Geriatria» 2010; 22: 101-7

16 LAERUM F, AMDAL T, KIRKEVOLD M, et al., Moving equipment, not patients: mobile, net-based digital radiography to nursing home patients, «ICS» 2005; 1281: 922-5

17 SAWYER RH, PATEL U, HORROCKS W, Domiciliary radiography: an important service?, «Clin. Radiol.» 1995; 50: 51-5

18 EKLUN K, KLEFSGARD R., IVARSSON B, GEIJER M, Positive experience of a mobile radiography service in nursing homes, «Gerontology» 2012; 58: 107-11

19 AIMONINO RICAUDA N, TIBALDI V, BERTONE P, ISAIA G, «Hospital at home for elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease», in ONG K-C (ed), Chronic obstructive pulmonary disease – current concepts and practice, New York, inTechOpen, 2012. Available from: http://www.intechopen.com/books/chronic-obstructive-pulmonary-disease-current-concepts-and-practice/hospital-at-home-for-elderly-patients-with-acute-exacerbation-of-chronic-obstructive-pulmonary-disease

20 TIBALDI V, ISAIA G, SCARAFIOTTI C, et al, Hospital at home for elderly patients with acute decompensation of chronic heart failure: a prospective randomized controlled trial, «Arch. Intern. Med.» 2009; 169: 1569-75

21 AIMONINO RICAUDA N, TIBALDI V, LEFF B, et al., Substitutive “hospital at home” versus inpatient care for elderly patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial., «J Am Geriatr Soc» 2008; 56: 493-500

Mario Bo
Direttore ff SCU Geriatria, Città della Salute e della Scienza, Molinette, Torino
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