Promuovere ed educare alla prevenzione: un impegno per il medico fisiatra

di Mariangela Dardani *
pubblicato il 15 giugno 2018
Promuovere ed educare alla prevenzione: un impegno per il medico fisiatra

Promuovere significa andare verso un obiettivo, un ideale prestabilito, sviluppare e mantenere  risorse personali e risorse comunitarie, con un approccio globale. La promozione della salute è creare le condizioni affinché le persone e le comunità abbiano la capacità di esercitare un controllo sulla propria salute e di migliorarla e, quindi, di soddisfare i propri bisogni e adattarsi al variare delle condizioni di vita; rappresenta un processo dinamico e partecipativo, che dovrebbe garantire nel contempo equità e sostenibilità. Prevenire vuol dire anticipare un possibile evento probabilmente negativo, identificare e controllare le situazioni a rischio e i fattori di rischio1.

Principali fattori di rischio

Tra i principali fattori di rischio responsabili fino all’80 % dei decessi per causa cardiovascolare e circa al 30% dei decessi d’origine tumorale si annoverano fumo di tabacco, consumo eccessivo di alcool, alimentazione malsana e sedentarietà2. La sedentarietà descrive uno stile di vita in assenza di moto o di esercizio fisico. Nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza, l’attività fisica è necessaria allo sviluppo di performance motorie ottimali e ad un equilibrato sviluppo osteo-muscolare. In età adulta, l’attività fisica concorre al mantenimento del tono muscolare e migliora l’attività dell’apparato cardiorespiratorio e di quello osseo. In età avanzata, l’esercizio fisico aiuta a mantenersi sani, agili e autosufficienti, previene le cadute e favorisce la partecipazione sociale.

L’OMS raccomanda per i bambini e i giovani di praticare un totale di almeno 60 minuti al giorno di attività fisica, da moderata a intensa; agli adulti, anziani compresi, di praticare almeno 150 minuti a settimana di attività fisica di tipo aerobico a intensità moderata. Le raccomandazioni attuali insistono sui benefici per la salute di un’attività a intensità moderata e sul fatto che i livelli consigliati possono essere accumulati esercitandosi per intervalli relativamente brevi di tempo3.

Livelli di attività fisica raccomandate dall’ OMS per le diverse fasce d’età:

Foglietto informativo . Raccomandazioni dell'Oms sull'attività fisica per la salute

Foglietto informativo. Raccomandazioni dell’Oms sull’attività fisica per la salute

Progetti sperimentali per i bambini sulla postura
In classe con  swiss balls, a seduta ergonomica

In classe con swiss balls , a seduta ergonomica

Per i bambini che frequentano le scuole è complementare alla pratica dell’esercizio fisico, anche una corretta ergonomia. Il controllo della postura sui banchi di scuola infatti è importante per uno sviluppo più armonioso della colonna ed elemento di prevenzione sull’instaurarsi di atteggiamenti viziati del rachide. Ad esempio alcune scuole hanno avviato progetti sperimentali mirati al benessere fisico, sostituendo le sedie di scuola con le palle swiss  ball a seduta ergonomica.

Altro strumento di prevenzione per i bambini è lo screening delle categorie a rischio, con l’obiettivo di identificare i fattori di rischio nei soggetti che presentano dimorfismi della colonna vertebrale così da poterli trattare in modo conservativo per prevenire problematiche più serie in età adulta.

Screening delle categorie a rischio: dai bambini agli anziani

Quali sono i fattori di rischio? Crescita, deformità della curva, familiarità.  Crescere è un fattore di rischio: ci sono momenti di crescita rapida che espongono al rischio di insorgenza di deformità vertebrali, o al peggioramento di deformità che fino ad allora erano rimaste nascoste.
L’entità della curva rappresenta un ulteriore fattore di rischio: curve importanti possono peggiorare anche senza crescita.
La familiarità è un altro elemento di rischio: la scoliosi è una malattia ereditaria, quindi importante nel raccordo anamnestico evidenziare una storia pregressa di trattamento per scoliosi di uno o entrambi i genitori, o la presenza di familiari con scoliosi.

La scoliosi idiopatica adolescenziale infatti se non diagnosticata precocemente può progredire durante la crescita e se non trattata può causare deformità estetiche del tronco che, oltre a causare problematiche di tipo psicologico e relazionale, limitano la capacità e la funzionalità biomeccanica dell’apparto respiratorio, la forma fisica e l’abilità poi al lavoro, tutti fattori correlati ad un peggioramento della qualità di vita. Lo screening per la scoliosi dell’adolescente è un test clinico semplice, chiamato test di Adams: il paziente piega in avanti il tronco mantenendo le braccia e la testa rilassati e le gambe perfettamente dritte, si utilizza uno scolio metro che permette di misurare se sussistono prominenze maggiori da un lato della colonna rispetto all’altro lato.

Lo screening è proposto a tutti i ragazzi intorno agli 11 anni di età, periodo che precede la pubertà e momento di massima manifestazione della scoliosi e quindi fascia di età più esposta al rischio. Interventi specifici di prevenzione per la scoliosi includono programmi di esercizi con tenuta muscolare, applicazione di forze correttive esterne mediante corsetti e nei casi più gravi chirurgia.
Gli obiettivi di questi tipi di interventi sono di correggere la deformità e prevenire l’ulteriore deterioramento della curva, ristabilire simmetria ed equilibrio del tronco, riducendo la morbidità e il dolore, ripristinando le funzioni4.

La prevenzione primaria si basa su soggetti privi di malattia; quindi consigliare attività sportiva almeno due volte alla settimana.

Per quanto riguarda l’anziano la prevenzione riguarda sostanzialmente le cadute e ridurre i fattori di rischio. I cambiamenti fisiologici legati all’età sono sostanzialmente la sarcopenia, la riduzione della forza muscolare e la diminuzione del range del movimento. Gli interventi sono di ordine multifattoriale tra cui monitoraggio ed eventuale modifica della terapia farmacologica, il trattamento della ipotensione, modifiche ambientali, terapia dei disturbi cardiovascolari, progetti riabilitativi che prevedano esercizi di rinforzo muscolare, retraining del cammino e dell’equilibrio5.

Nell’anziano è importante contrastare i l dolore spesso legato ad artrosi di ginocchia ed anche che a sua volta limita il cammino e l’autonomia; sono indicati esercizi di rinforzo dei principali gruppi muscolari dell’arto inferiore (quadricipiti femorali, ischio crurali, tricipiti surali, abduttori-estensori dell’anca); studi di evidenza dimostrano che tali esercizi sono efficaci se eseguiti con una cadenza di tre volte alla settimana per 3 mesi6.

Le cadute sono il risultato di una complessa interazione di fattori di rischio intrinseci (età, sesso, sedentarietà, alcol, farmaci, patologie croniche del sistema nervoso ed osteoarticolare, deficit della vista) ed estrinseci (scarsa illuminazione ambientale, superfici scivolose o irregolari, scarpe o vestiario inadeguato, inadeguatezza ausili per la deambulazione). Tra i fattori di rischio sopra citati gli effetti della sedentarietà (perdita di forza muscolare, flessibilità, equilibrio e tempo di reazione) sono considerati non solo i principali ma anche i più facilmente modificabili. Numerosi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che anche in persone in età molto avanzata è possibile migliorare queste capacità funzionali e prevenire le cadute.

L’intervento multifattoriale su altri fattori di rischio intrinseci è efficace, o è più efficace, solo se associato ad un programma di esercizio fisico. Programmi di esercizio specifici sono efficaci anche se somministrati come interventi isolati (7, 8, 9). Le azioni di prevenzione delle cadute dell’anziano sono progetti riabilitativi svolti a migliorare l’equilibrio, la forza muscolare e la coordinazione.

Anche la valutazione del cammino da parte del fisiatra è un atto preventivo in quanto permette tramite la rilevazione dell’attivazione dei gruppi muscolari coinvolti nelle singole fasi del passo di impostare un corretto e mirato progetto riabilitativo e di individuare se necessari gli ausili più idonei ad aumentare la sicurezza, la velocità del passo e l’equilibrio. Oltre agli ausilî anche la scelta accurata della tipologia delle calzature è doverosa ai fini della prevenzione delle cadute; infatti le calzature devono assicurare l’aderenza al pavimento e il movimento dell’articolazione tibio-tarsica nel suo range di movimento; sono preferibili calzature chiuse che avvolgano completamente il tallone.

Minacciano l’equilibrio dell’anziano

Tra i possibili fattori che concorrono ad influire negativamente sull’equilibrio nell’anziano, aumentando così i rischi di caduta, oltre alla riduzione della vista e dell’udito, non bisogna dimenticare gli effetti collaterali legati ad alcuni farmaci. Infatti diversi autori riferiscono che pazienti affetti da pluripatologie, trattati con più di tre o quattro farmaci contemporaneamente, si trovavano a rischio di cadute ricorrenti, rispetto a pazienti trattati con un minor numero di farmaci. Vi è infatti una relazione direttamente proporzionale tra il numero dei farmaci assunti ed il numero delle cadute. Maggiore è il numero di farmaci assunti, maggiore è il rischio di sviluppare un evento avverso da farmaci (Adverse Drug Reaction). In particolare si deve valutare se la persona anziana assume più di tre farmaci contemporaneamente con un’attenzione particolare agli ipnotici, anti ipertensivi, ipoglicemizzanti, neurolettici, antidepressivi10, 11.

Anche la tecnologia è strumento utile di prevenzione. A tale proposito è tuttora in essere un progetto europeo, multicentrico e su larga scala, per l’applicazione delle tecnologie e dei dispositivi IoT (Internet delle Cose) negli ambienti di vita quotidiana delle persone over 65 anni con l’obiettivo di migliorare la salute degli anziani e favorire uno stile di vita attivo e autonomo anche in età avanzata (ACTIVAGE).

Obiettivi generali dell’attività fisica:
1. Mantenere/migliorare l’efficienza fisica e l’abilità motoria
2. Prevenire il peggioramento di patologie croniche, migliorare le capacità funzionali e favorire l’autonomia

Obiettivi specifici dell’attività fisica:
a) Contrastare la sedentarietà attraverso programmi di attività fisica che siano correlati ad attività della normale vita quotidiana dell’anziano
b) Contrastare la paura di cadere tramite esercizi che aumentino la flessibilità e l’equilibrio8.

L’attività fisica contribuisce in modo determinante non solo a prevenire le malattie croniche non trasmissibili, ma anche a sostenere e rafforzare il benessere psico-fisico e la qualità della vita in tutte le fasce di età. Nell’ottica della promozione della salute è opportuno attuare interventi intersettoriali a più livelli: individuale, di gruppo e di comunità. È molto importante l’impegno del mondo sanitario non solo per migliorare le conoscenze delle persone ma anche per attivare processi di consapevolezza e motivazioni necessari per scelte di vita salutari e per il cambiamento dei comportamenti.


Note bibliografiche

1 Presidenza del Consiglio dei Ministri CNB, 26 gennaio 2017

2 J Am Heart Assoc., 2017

3 Strategia per l’attività fisica OMS -Organizzazione Mondiale della Sanità 2016–2025

4 Surgical versus non-surgical interventions in people with adolescent idiopathic scoliosis, «Cochrane»

5 Aprile 2015

S. NEGRINI, Braces for idiopatic scoliosis in adolescent, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015;
A. UNGAR, M. RAFANELLI et al., Fall prevention in the elderly, «Clin Cases Miner Bone Metab», 2013 May-Aug; 10(2): 91–95

A. CARTABELLOTTA, Efficacia dell’esercizio fisico nei pazienti con patologie croniche, «Evidence», Position Statement GIMBE

DA SKELTON, C. TODD, What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls?,  «Health Evidence Network», World Health Organisation 2004

Programma nazionale per le linee guida. Prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani, 2007 (www.snlgiss.it/cms/files/LG_incidenti_domestici.pdf)

10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Falls: assessment and prevention of falls in older people, 2013, (www.nice.org.uk/guidance/cg161)

11 Prevenzione delle cadute e promozione del benessere generale degli ospiti delle strutture per anziani, Regione Emilia Romagna.

(*) Presidente AMCI sezione di Parma
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