Quando il male di vivere prende il sopravvento

Suicidio, negazione della vita

di Roberto Merli
Medico, psichiatra
Direttore Centro Salute mentale - Biella

19 dicembre 2019
Quando il male di vivere prende il sopravvento

Introduzione

di Enrico LARGHERO
Medico, bioeticista
Responsabile del Master universitario in Bioetica, Facoltà Teologica dell’Italia Settentrionale – sezione parallela di Torino

La storia di Noa, adolescente norvegese che si è lasciata morire di fame e quella del DJ Fabo che si è recato in Svizzera per farsi aiutare a morire, hanno riproposto negli scorsi mesi un evento drammatico che da sempre accompagna la storia dell’uomo: il suicidio.  Accanto a morti illustri, da Socrate al nostro Primo Levi, di cui riporta la storia, nel quotidiano, da sempre, tante persone comuni si sono tolte la vita. I fattori predisponenti sono molti, ma nessuna indagine scientifica è riuscita a capire cosa scatta nella mente di un uomo che lo porta a tale gesto estremo. Tuttavia analizzare con gli occhi della Medicina il fenomeno è un atto doveroso.

Roberto Merli, medico psichiatra di grande competenza, Direttore del Centro di Salute mentale di Biella, affronta la tematica di notevole rilevanza, alla luce della sua esperienza umana e professionale. A livello globale a partire dal 2008-2009 il suicidio è infatti la decima causa di morte in assoluto, con circa un milione di persone che muoiono ogni anno. Tali cifre ci interpellano ed impongono una riflessione che vada oltre il dato coinvolgendo la società nella sua pluralità. Se il male di vivere prende il sopravvento, tutti noi dobbiamo coglierne i segnali anche nella quotidianità affinché il Vangelo della vita possa vincere sulla sua negazione.


Roberto Merli psichiatra 2019 Amci

Dottor Roberto MERLI

Gli ultimi dati rilevati dalla Organizzazione Mondiale della Sanità evidenziano come circa 800.000 persone muoiano per suicidio ogni anno nel mondo. Una tragedia umana che annualmente supera le morti per attentati terroristici, conflitti bellici e calamità naturali messe insieme. I suicidi sono fra le prime tre cause di morte nella fascia di età 15-44 anni. I tentativi di suicidio sono solitamente venti volte più frequenti dei suicidi.
Esistono notevoli differenze nei tassi di suicidio tra le nazioni del mondo e queste differenze si evidenziano anche in Europa, dove troviamo al primo posto la Lituania (36,1 x 100mila abitanti), mentre l’Italia (6,6 x 100mila abitanti) presenta tassi di suicidio tra i più bassi. Interessante notare come in quasi tutti i paesi europei, tranne Grecia, Malta e Cipro, i tassi di morte per suicidio siano superiori a quelli per incidenti stradali.
La mortalità per suicidio mostra anche differenze di genere. In tutto il mondo (la Cina è una delle eccezioni) il rapporto dei suicidi tra maschi e femmine è circa 3:1, mentre le femmine generalmente compiono più tentativi di suicidio dei maschi. Il metodo più usato in assoluto nel mondo è l’impiccagione.

In Italia il fenomeno suicidario non si presenta omogeneo su tutto il territorio. Osservando le tre macro aree del Paese, si evidenziano, tanto per gli uomini quanto per le donne, livelli di mortalità per suicidio più alti al Nord e soprattutto nelle province dell’arco alpino. La Sardegna presenta anche essa eccezionali tassi di suicidio per essere una regione appartenente all’area sud-insulare. Il metodo più usato in assoluto sia da uomini che donne è l’impiccagione, seguita dalla precipitazione e dall’uso delle armi da fuoco per gli uomini e dalla precipitazione e l’annegamento.
Se ci limitiamo a confrontare i tassi di suicidio delle province di Piemonte e Valle d’Aosta nel triennio 2013-2015 (fonte: Italia Oggi), si nota come quelle di AO, VC, BI, VCO e CN, mostrino valori (range: 13,3-10,4 x 100mila abitanti) superiori alla media piemontese (10 x 100mila abitanti) e circa doppi rispetto alla media italiana.

Alcuni autori intendono il suicidio non semplicemente come una reazione a una crisi temporanea, ma come una condizione che coinvolge l’intera esperienza di vita dell’individuo, compreso il suo ambiente socioculturale. L’idea centrale è il concetto di “carriera suicida”, in cui il suicidio, come evento multifattoriale (p.e.: comorbilità con una patologia psichiatrica, neurobiologia, impulsività, disperazione, storia familiare, vulnerabilità psicologica, comportamento suicidario, life stressors, accesso ad armi, patologia medica grave, abuso di sostanze, disturbi e tratti di personalità), non può mai essere completamente spiegato da fattori acuti e situazionali, ma si sviluppa nel tempo. Questi molteplici fattori possono essere suddivisi in fattori protettivi e fattori di rischio.

Un fattore di protezione è una condizione che aumenta la resistenza delle persone ai fattori di rischio ed ai disturbi. Fattori di protezione possono essere: vivere con bambini (tranne in caso di depressione post-partum), gravidanza, credenze religiose ostative verso il suicidio, soddisfazione nella vita, capacità in un corretto esame di realtà, buona salute fisica e mentale, buona integrazione sociale, buone capacità di coping, relazione terapeutica efficace. Comunità e società ben integrate e coese hanno meno suicidi. Un interessante sviluppo di ricerca in riferimento ai fattori protettivi, in grado di determinare la cosiddetta capacità di resilienza, è stato quello riguardante la capacità dell’individuo di trovare il Significato nella vita  in antitesi al “vuoto esistenziale”, attraverso  la creatività (legata al senso di realizzazione  individuale), la percezione e la ricerca della bellezza (in relazione a un senso di autenticità verso certi situazioni o incontri) e lo sforzo per trovare il modo di determinare il proprio atteggiamento interiore, anche quando si è sopraffatti da circostanze miserabili o inevitabili sofferenze.

Un fattore di rischio è un evento associato a una maggiore probabilità di comparsa, di maggior gravità o durata di un problema di salute. I fattori di rischio possono essere distinti in vari modi: interni ed esterni, a seconda che provengano da un individuo o dall’ambiente, predisponenti (o distali) e scatenanti (o prossimali), che concorrono a determinare la cosiddetta “soglia suicidaria”. Fattori predisponenti possono essere: tratti e disturbi di personalità, disturbi psichiatrici, abuso di sostanze, aspetti neurobiologici, storia familiare, trauma infantile, impulsività/aggressività, mentre fattori scatenanti possono essere: eventi di vita, stress, fasi acute di disturbi psichiatrici, intossicazioni acute da sostanze, malattie fisiche, disponibilità di metodi/strumenti di suicidio.
Il tabù, lo stigma, la vergogna e la colpa permeano il comportamento suicidario. Affrontando in modo proattivo questi fattori, i sistemi sanitari e le istituzioni di supporto possono aiutare a prevenire il suicidio.

I principali fattori di rischio relativi alle aree dei sistemi sanitari e delle istituzioni sono i seguenti:

Ostacoli nell’accesso all’assistenza sanitaria: Il rischio di suicidio aumenta significativamente in presenza di altre malattie; quindi un accesso tempestivo ed efficace all’assistenza sanitaria è essenziale per ridurre il rischio di suicidio.

I disturbi mentali, elencati in ordine decrescente per rischio di suicidio, sono: Depressione maggiore; Disturbo Bipolare; Distimia; Schizofrenia; Disturbi di personalità (personalità antisociale e borderline con tratti di impulsività, aggressività e frequenti cambiamenti di umore); Alcoolismo (e/o abuso di sostanze in adolescenti); Disturbi mentali organici (demenze, tumori cerebrali); Altri disturbi mentali (ansia). La presenza sia di alcoolismo che di depressione in un individuo aumenta notevolmente il rischio di suicidio. Alcuni tipi di malattia organica sono associati ad un aumentato rischio di suicidio: Disturbi neurologici (Epilessia, Danni spinali o cranici e ictus); Cancro (il rischio di suicidio è stato rinvenuto essere maggiore nei maschi, subito dopo una diagnosi, entro i primi cinque anni, e quando il paziente è sottoposto a chemioterapia); HIV / AIDS Stigma (al momento della diagnosi, quando la persona non ha ricevuto una consulenza dopo il test di laboratorio, il rischio di suicidio è alto); Malattie croniche dolorose.  Lo stigma, associato alla ricerca di aiuto per tentativi di suicidio e disturbi mentali, aggrava la difficoltà di chiedere aiuto, conducendo ad accessi a cure inappropriate e ad un maggiore rischio di suicidio.

Accesso ai mezzi: L’accesso ai mezzi di suicidio è un importante fattore di rischio per il suicidio. L’accesso diretto o la vicinanza a mezzi (inclusi pesticidi, armi da fuoco, altezze, binari ferroviari, veleni, farmaci, fonti di monossido di carbonio come scarichi di automobili o carbone e altri gas ipossici e velenosi) aumenta il rischio di suicidio. La disponibilità e la preferenza per specifici mezzi di suicidio dipendono anche da contesti geografici e culturali.

Resoconti inappropriati dei media e uso dei social media: Resoconti inappropriati dei media possono rendere sensazionali, romantici o “glamour” il suicidio e aumentare il rischio di suicidi “imitativi” (imitazione dei suicidi) tra le persone vulnerabili. Le pratiche dei media sono inadeguate quando coprono gratuitamente i suicidi delle celebrità, segnalano metodi insoliti di suicidio o gruppi di suicidi, mostrano immagini o informazioni sul metodo utilizzato o normalizzano il suicidio come risposta accettabile a crisi o avversità. È stato dimostrato che l’esposizione a modelli di suicidio aumenta il rischio di comportamento suicidario in soggetti vulnerabili. I siti Internet e i social media sono stati implicati sia nell’incitare che nel facilitare il comportamento suicidario.

Stigma associato alla ricerca di aiuto: Lo stigma è un’etichetta che, contrassegnando un individuo, lo induce a sottrarsi a tale segno peggiorativo, evitando di chiedere aiuto a persone e servizi competenti. (“io non sono matto…non vado dallo psichiatra…”). Lo stigma verso la ricerca di aiuto per comportamenti suicidari, problemi di salute mentale o abuso di sostanze o altri fattori di stress emotivo può costituire un ostacolo sostanziale per le persone che cercano/ricevono l’aiuto di cui hanno bisogno. Lo stigma può anche scoraggiare gli amici e le famiglie delle persone vulnerabili dal fornire loro il supporto di cui potrebbero aver bisogno o addirittura dal riconoscere la loro situazione.  

La famiglia è uno degli elementi importanti nella prevenzione dei comportamenti autodistruttivi e delle condotte suicidarie. In molte famiglie il suicidio viene considerato un argomento spinoso, troppo imbarazzante per essere discusso, connesso al fallimento, a disfunzioni familiari e indicativo di un carattere debole. Lo stigma svolge un ruolo chiave nella resistenza al cambiamento e nell’attuazione delle risposte alla prevenzione del suicidio.

Anche false credenze sul problema del suicidio possono ostacolare il riconoscimento di una condizione di rischio sia l’intervento di aiuto. Alcuni luoghi comuni, non veritieri, che vanno smentiti, sono: Chi dice di volersi uccidere, non lo farà. (Molte delle persone che si sono uccise avevano manifestato la loro intenzione). Chi si vuole suicidare è fermamente intenzionato a farlo. (La maggior parte delle persone vive un sentimento di ambivalenza verso il desiderio di morire). Solo le persone con disturbi mentali si suicidano (Un comportamento suicidario non è dovuto esclusivamente ad un disturbo mentale e un disturbo mentale non comporta necessariamente il suicidio). Il suicidio avviene senza segnali. (Molte delle persone che si sono uccise avevano manifestato la loro intenzione. Il suicida spesso comunica molte informazioni). Il miglioramento che avviene dopo una crisi, indica che il rischio di suicidio è passato. (Molti suicidi avvengono durante un periodo di miglioramento, quando la persona ha l’energia e la volontà di tradurre i pensieri di disperazione in azioni distruttive). Non tutti i suicidi possono essere evitati. (Vero. Ma la maggior parte possono essere prevenuti). Se una persona ha tentato il suicidio una volta, lo ritenterà sempre. (L’idea del suicidio può ripresentarsi, ma non è continua e per alcuni non si presenterà mai più). 

Lo stigma colpisce non solo le persone in crisi, ma anche i sopravvissuti. Per Sopravvissuti (Survivors) si intendono i membri della famiglia o i conoscenti, che sperimentano la perdita di una persona a loro cara a causa del suicidio. Si calcola che in ogni suicidio vengano coinvolte di media almeno 6 persone. In seguito al trauma del suicidio i Sopravvissuti possono venire colpiti da particolari fenomeni psicologici e sociali collegati allo stigma: sentimenti di vergogna per l’accaduto e di sentirsi rifiutati dal contesto sociale, sottili processi di emarginazione attraverso riduzione dei contatti sociali e rifiuto di affrontare l’argomento sia dentro che fuori della famiglia, grande difficoltà nel chiedere aiuto ed interventi terapeutici in caso di bisogno, più alto rischio di cronicizzazione e di suicidio.

Il processo suicidario, a partire dalla tendenza suicidaria, al tentato suicidio e al suicidio, può essere descritto come una iniziale fase comportamentale muta, in cui sono tuttavia presenti pensieri, impulsi o progetti suicidi, cui ne segue un’altra, di durata non definibile, caratterizzata dalla presenza di messaggi più o meno espliciti, che precedono sia il tentato suicidio che il suicidio riuscito. Tutta l’evoluzione del processo è possibile considerarla come un continuum, che viene influenzato in tempi e modi diversi da fattori di rischio e fattori protettivi, che si contrastano a vicenda.

Numerosi sono stati gli studi sulle caratteristiche strutturali della crisi suicidaria, allo scopo di identificare   precocemente le persone a rischio e intervenire per tempo in loro aiuto. La ricerca sullo stato mentale della persona suicida ha mostrato la presenza di tre caratteristiche abbastanza costanti:
Ambivalenza: per cui gli individui in crisi sono fortemente ambivalenti circa la loro scelta: vogliono vivere ma senza il loro dolore mentale insopportabile. Il desiderio di vivere e quello di morire si alternano; una volta che la sofferenza psichica è risolta, fa allontanare pensieri e propositi suicidari.
Impulsività: come altri impulsi anche quello suicidario è temporaneo e dura da minuti a ore.
Rigidità: nella crisi suicidaria pensieri, azioni e sentimenti sono ristretti. Il pensiero è focalizzato sull’idea del suicidio e non riesce a considerare altre possibilità.

Altri studi hanno evidenziato la presenza di dieci elementi comuni (commonalities) in almeno il 95% dei suicidi. Ognuno di essi avrebbe una specifica funzione all’interno della crisi suicidaria.
Scopo comune nel suicidio è di trovare una soluzione; obiettivo comune nel suicidio è la cessazione dell’esistenza della coscienza; stimolo comune nel suicidio è una sofferenza psicologica intollerabile; fattore di stress comune nel suicidio è la frustrazione dei bisogni psicologici o esistenziali; emozione comune nel suicidio è la disperazione-impotenza (Hopelessness-Helplessness); atteggiamento interiore comune nel suicidio è l’ambivalenza; stato cognitivo comune nel suicidio è la costrizione emotiva e cognitiva (miopia psicologica; legge del tutto o nulla); azione comune nel suicidio è la fuga; atto interpersonale comune nel suicidio è la comunicazione dell’intento; correlazione comune nel suicidio sono i modelli di “coping” (modalità di risoluzione dei problemi) attivi nel soggetto durante tutta la vita.

Alla luce di queste ricerche si può dire che il comportamento suicidario diventa più comprensibile, se viene considerato non come un movimento verso la morte, ma come un allontanamento da qualcosa che fa soffrire, cioè un dolore mentale insopportabile (psychache) le cui fonti principali (vergogna, colpa, rabbia, solitudine, disperazione) originano dai bisogni psicologici frustrati e/o negati. Nell’approccio al tema del suicidio la parola chiave quindi non deve essere “morte” ma “vita”.

Gli interventi per la prevenzione del suicidio sono organizzati in un quadro teorico che distingue tra interventi universali, selettivi e indicati.
Le strategie di prevenzione universali sono progettate per raggiungere un’intera popolazione nel tentativo di massimizzare la salute e minimizzare il rischio di suicidio, rimuovendo le barriere alle cure e aumentando l’accesso agli aiuti, rafforzando i processi protettivi come il supporto sociale e modificando l’ambiente fisico. Le strategie di prevenzione selettive si rivolgono a gruppi vulnerabili all’interno di una popolazione in base a caratteristiche quali età, sesso, condizione lavorativa o storia familiare. Sebbene al momento gli individui non manifestano comportamenti suicidi, possono avere un livello elevato di rischio biologico, psicologico o socioeconomico.
Le strategie di prevenzione indicate prendono di mira individui vulnerabili specifici all’interno della popolazione, ad es. quelli che mostrano i primi segni di potenziale suicidio o che hanno tentato il suicidio. Dati i molteplici fattori coinvolti e i numerosi percorsi che portano al comportamento suicidario, gli sforzi di prevenzione del suicidio richiedono un ampio approccio multisettoriale che affronti le varie popolazioni e gruppi e contesti di rischio nel corso della vita.

Gli interventi preventivi ritenuti efficaci consistono in:

Politiche per la salute mentale. Nel 2013 l’OMS ha lanciato il piano d’azione globale per la salute mentale 2013-2020. Il piano incoraggia i paesi a lavorare per le proprie politiche in materia di salute mentale, concentrandosi su quattro obiettivi chiave:
1. Rafforzare la leadership e la governance efficaci per la salute mentale.
2. Fornire servizi di assistenza sociale e di salute mentale completi, integrati e reattivi in ​​contesti di comunità. 3. Attuare strategie per la promozione e la prevenzione nella salute mentale.
4. Rafforzare i sistemi di informazione, prove e ricerche per la salute mentale. Il tasso di suicidi è un indicatore e la sua diminuzione è un obiettivo nel piano d’azione.

Politiche per diminuire l’uso dannoso di alcool. Opzioni politiche e interventi per ridurre l’uso dannoso di alcol sono stati pubblicati nella strategia globale dell’OMS per ridurre l’uso dannoso di alcol. Allo stesso tempo, offrire misure per un’efficace prevenzione del suicidio che includono:
– Leadership, consapevolezza e impegno; Risposta dei servizi sanitari;
– Azione comunitaria;
– Politiche di guida e contromisure;
– Disponibilità di alcol;
– Commercializzazione di bevande alcoliche;
– Politiche di prezzo;
– Riduzione delle conseguenze negative del bere e dell’intossicazione da alcol;
– Riduzione dell’impatto sulla salute pubblica dell’alcool illecito e dell’alcol prodotto in modo informale;
– Monitoraggio e sorveglianza.

Facilitare l’accesso alle cure sanitarie. Un trattamento adeguato, rapido e accessibile per i disturbi mentali e da uso di sostanze, può ridurre il rischio di comportamento suicidario.

Limitazione nell’accesso ai mezzi. Limitare l’accesso ai mezzi di suicidio è efficace nel prevenire il suicidio – in particolare il suicidio impulsivo – poiché offre a coloro che stanno contemplando il suicidio più tempo per riconsiderare la loro intenzione. Gli interventi chiave nel limitare l’accesso ai mezzi di suicidio riguardano: Pesticidi. Armi da fuoco. Ponti, dirupi, edifici e ferrovie. Accessibilità a gas velenosi. Farmaci.

La prevenzione del suicidio non può ovviamente prescindere da un intervento diretto rivolto alla persona per aiutarla a superare la crisi. Il modo migliore per scoprire se un individuo ha pensieri di suicidio è chiederglielo! Contrariamente alla credenza comune, parlando di suicidio non si induce questa idea alle persone, anzi queste manifestano sollievo per potere discutere apertamente dei problemi con cui si stanno confrontando. Non è facile chiedere ad una persona delle sue idee di suicidio.
È utile arrivare sull’argomento in modo graduale.
Possiamo allora domandarci:

– COME CHIEDERE?
Alcune domande utili possono essere:  «Ti senti triste? Pensi che a nessuno importi di te? Pensi che la vita non sia degna di essere vissuta? Pensi di volerti uccidere?».

– QUANDO CHIEDERE?
Quando la persona ha la sensazione di essere capita;
Quando la persona è pronta per parlare dei propri sentimenti;
Quando la persona sta parlando dei sentimenti di solitudine, impotenza, ecc.

Per facilitare la comunicazione con una persona, che si sospetti stia vivendo una crisi esistenziale con rischio di suicidio, si consiglia di avere un approccio calmo, aperto, attento, empatico e non giudicante.

– COME COMUNICARE?
Conviene ascoltare con calma ed attenzione, cercare di capire i sentimenti dell’altro (empatia), avere un atteggiamento di accettazione e rispetto per le opinioni e i valori della persona. Parlare sempre con onestà e semplicità, esprimere la propria sincera preoccupazione, attenzione e solidarietà per l’altro e concentrarsi sui sentimenti vissuti dalla persona.

– COME NON COMUNICARE?
Interrompere l’altro troppo spesso, esprimere il proprio disagio o mostrarsi sconvolto, dare l’impressione di essere occupato e di avere fretta, impartire ordini o essere direttivo, fare affermazioni intrusive o poco chiare, fare troppe domande.

 


Note

Il testo è apparso su «La Voce e il Tempo» dell’8 dicembre 2019, p. 26, «Suicidio. Terza causa di morte» di R. Merli. Si ringrazia per la pubblicazione il direttore Alberto Riccadonna.

 

Roberto Merli
Medico, psichiatra
Direttore Centro Salute mentale - Biella
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