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A Catania riuscito primo trapianto nazionale di utero con finalità procreativa. Una speranza per le donne? Realizzato con il protocollo sperimentale di Trapianto di utero di Catania - Ospedale Cannizzaro e Policlinico. Considerazioni etiche

12 Settembre 2020

Dopo che l’intervento del primo trapianto di utero in Italia effettuato in agosto da donatrice deceduta su una paziente con infertilità gravemente invalidante di fattore uterino, a causa di una malattia rara, la sindrome di Rokitansky, con cui l’apparato genitale non si sviluppa totalmente o solo parzialmente, è andato bene e il decorso post-operatorio è finora in assenza di complicazioni, l’U.O di Ostetricia e Ginecologia Cannizzaro e il Centro Trapianti del Policlinico catanesi potranno proseguire il percorso clinico assistenziale secondo il protocollo sperimentale per il trapianto di utero, da loro avviato nel 2018 – e come sta già avvenendo in via sperimentale in alcuni Paesi – per poter arrivare ad una gravidanza con la tecnica procreativa medicalmente assistita, in questo caso, utilizzando gli ovociti crioconservati della paziente, e al parto con taglio cesareo.

«L’organo risulta perfettamente perfuso, il che lascia ben sperare per il percorso successivo che porterà la paziente a cercare una gravidanza», afferma infatti il responsabile del Centro Trapianti del Policlinico di Catania il prof. Pierfrancesco Veroux, che ha eseguito l’intervento nell’equipe medica chirurgica assieme a Massimiliano Verouz, Paolo Scollo e Giuseppe Scibilia. Al rientro dopo 17 giorni di ricovero ospedaliero la paziente dovrà essere «sotto stretto controllo clinico per i prossimi sei mesi, attraverso un monitoraggio attento dei livelli di immunosoppressione e delle eventuali infezioni opportunistiche alle quali tutti i trapiantati possono andare incontro», ha aggiunto.

Solo dopo che si sarà verificata la tenuta dell’organo trapiantato mediante biopsie periodiche, spiega il prof. Paolo Scollo, direttore di Ginecologia e Ostetricia del Cannizzaro e presso la stessa AO direttore della Biobanca del Servizio di PMA: «A quel punto potremo iniziare il percorso di procreazione medicalmente assistita con gli ovociti prelevati alla paziente poco prima dell’intervento. Il tutto per raggiungere l’obiettivo del trapianto: ovvero che la signora porti a termine una gravidanza».

Alla donazione come atto volontario e gratuito, di generosità nel dono della propria vita per salvare e curare altre vite umane, si è soffermato il direttore Massimo Cardillo del Centro nazionale Trapianti, ricordando come il gesto della giovane donna e madre trentasettenne abbia aiutato ben 6 persone, tra le quali la signora a cui è stato trapiantato l’utero. Una donatrice che si è rivelata compatibile dopo una ricerca e un’attesa da 14 mesi. Ha poi annunciato che 7 pazienti sono attualmente in attesa per questo trapianto mentre 15 donne seguono l’iter di valutazione trapiantologica per l’inserimento in lista di attesa.

Già in Italia nel 2018 è nato un bambino la cui madre, affetta dalla sindrome di Rokitansky, ha ricevuto un trapianto di utero da sua sorella monozigote nel 2017. L’intervento fu eseguito presso l’University Children Hospital in Belgrado dal team del medico svedese del dr. Mats Brännström, director of the Stockholm IVF Clinic e lo stesso che alla guida del suo team all’ospedale svedese di Gottenburg nel 2014 fece nascere il primo neonato da trapianto di utero. Poi, dopo la IVF di crioconservazione a Stoccolma è stata seguita in Italia (dailymail.co.uk, 28 June 2018).

Che cosa prevede il protocollo sperimentale di trapianto di utero avviato in Italia?

Ha 29 anni la signora a cui è stato effettuato il trapianto di utero, il primo in Italia. E un range di età compresa tra i 18 e i 40 anni viene richiesto sia alle candidate al trapianto che devono avere una normale funzione ovarica in previsione della gravidanza, obiettivo del protocollo, che alle donatrici, che devono essere decedute, secondo la normativa italiana che prevede solo per rene e porzione di fegato donazioni da vivente.

Rientrano nel protocollo sperimentale, avviato nell’Ospedale Cannizzaro di Catania e AOU V. Emanuele di Catania con l’approvazione del Consiglio Superiore della Sanità e del Centro nazionale Trapianti nel 2018, le donne che sono affette dalla Sindrome di Mayer-Rokitanski-Kuser-Hauser (MRKH), una malattia rara, congenita e gravemente invalidante per la fertilità sessuale, che si manifesta con malformazioni o assenza dell’utero e/o della vagina ma conserva intatte le ovaie, che colpisce 1/4.000-10.000 donne, o che hanno subito una isterectomia per neoplasie o complicanze ostetriche come nei casi di malformazione congenita o sindrome di Asherman; casi di infertilità sessuale per la quale la PMA è applicata. Perché possa effettuarsi viene anche richiesto che la ricevente del trapianto abbia un’anamnesi negativa per patologie oncologiche e sia senza pregresse gravidanze a termine con esito positivo.

Richiede un approccio professionale multidisciplinare che coinvolge diverse figure sanitarie nei diversi passaggi di valutazione nel percorso assistenziale dal medico di medicina generale o pediatra al ginecologo al medico del Centro di Trapianto, immunologo, medico della riproduzione, della medicina materno-fetale, psicologo.

A differenza degli altri trapianti d’organo è temporaneo: il suo fine è quello di portare a termine la gravidanza con la tecnica di PMA e il parto che avviene con taglio cesareo e poi verrà rimosso chirurgicamente, finita la sua missione, anche perché si evita che «la donna debba rimanere sottoposta ulteriormente alla terapia immunosoppressiva necessaria a evitare il rigetto dell’organo» (Centro Nazionale Trapianti, Primo trapianto d’utero in Italia, 22 agosto 2020).

Per l’asportazione per il reimpianto dell’organo, l’utero, va conservata:

la sua integrità anatomica e di rimuovere, conservandone la integrità strutturale, l’albero vascolare venoso e arterioso fondamentale per la sua re-vascolarizzazione e quindi per il suo trofismo sia per il mantenimento della sua ossigenazione tessutale per una normale attività funzionale mestruale ma soprattutto in considerazione della finalità principale di tali complesse procedure e cioè di fornire un organo che possa essere in grado di portare a termine una gravidanza. In tale ottica quindi la vascolarizzazione deve essere in grado di supportare un organo dinamico come l’utero in corso di gravidanza. Oltre al sistema vascolare uterino, inoltre, è necessario mantenere e garantire poi, in fase di innesto sul ricevente, l’apparato legamentario che consenta la sua stabilizzazione sia in termini di relazioni spaziali con gli altri organi, in modo da non interferire con la sua stessa funzione e con la funzione degli altri organi pelvici, sia per garantire una stabilità di decorso degli alberi vascolari (CNT, Approvato in Italia il Protocollo sperimentale per il trapianto di utero, in «Trapianti» (2018) 22(3): 72-74)

Vi sono problemi etici?

L’articolo citato nella rivista «Trapianti», fa osservare come a livello internazionale si proceda per la maggior parte in via sperimentale ed una valutazione sul rapporto tra gli interventi effettuati e i risultati conseguiti non c’è ancora. È una tecnica che desta interesse e discussione sotto il profilo etico ed economico sociale. Viene riportato in sintesi il parere positivo del Consiglio Superiore di Sanità:

Secondo alcuni autori la giustificazione etica per il trapianto di utero inizia con il riconoscimento che, mentre l’utero non è esso stesso un organo vitale, a differenza del cuore, del polmone o del rene, la mancanza di un utero funzionale rende una donna assolutamente sterile, evento considerato dall’OMS come una disabilità. Un dato tenuto in conto al fine del rilascio del parere è stato che, a differenza di altri trapianti di organi, non vi è alcun onere di soppressione immunitaria per tutta la vita, poiché l’utero trapiantato viene rimosso chirurgicamente una volta che ha raggiunto la sua funzione fertile.

«Può essere considerato un’alternativa alle procedure della maternità surrogata (pratica che, in Italia, è vietata)», che comporterebbe una gravidanza portata avanti per altri da una donna gestante che non è la madre biologica con donazione di gameti, così suggerisce il documento.

Al riguardo nel 2014, Giuseppe Benegiano in Riproduzione senza sessualità. Rapporto con la fertilità (Focus, Humane Vitae 3, La medicina della riproduzione tra progresso ed etica), riferendosi al trapianto di utero che nel 2014 in Svezia con la cui pratica si ebbe la nascita del primo bambino, e che lo stesso gruppo di medici aveva proposto la rimozione dell’utero reimpiantato per eliminare la terapia immunosopressiva e le sue complicanze, cita le considerazioni etiche di un studio di Lefkowitz e coll. nel 2012 sui pro e contro del trapianto di utero:

Contro la Utx essi hanno addotto il principio classico della Bioetica: quello della “Non-maleficenza”, che impone di evitare sempre di causare danni ad altri. Pertanto, ci si deve opporre all’Utx perché può potenzialmente comportare un danno sia fisico che psichico, sia alla donatrice che a chi riceve il trapianto. In ogni caso è necessario condurre ricerche approfondite sui rischi potenziali per le tre persone
coinvolte (chi dona, chi riceve, il bambino che nascerà).

A favore dell’Utx essi invece chiamano in causa il “Principio di autonomia”, che asserisce il diritto di una persona a effettuare libere scelte ed obbliga gli altri a rispettare queste scelte. È questo il principio che dà origine al diritto all’auto-determinazione, ivi incluso il dominio sul proprio corpo. Pertanto il trapianto effettuato dopo aver ottenuto un vero consenso informato rispetta il diritto di chi dona e di chi riceve a governare i propri corpi anche rispetto al proprio potenziale riproduttivo.

Maria Luchetti dell’Unità Operativa di Chirurgia Andrologica in collaborazione con l’Ospedale Bambino Gesù di Roma, scrive, il 22 ottobre 2018, sulla Sindrome di Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser che

in assenza di utero, o se l’utero è troppo piccolo o malformato, l’intervento di ricostituzione della vagina non risolve il problema dell’infertilità. Per i prossimi anni una concreta possibilità potrà essere rappresentata dal Trapianto d’utero, che oggi viene considerato un intervento di tipo sperimentale, ma che si sta affermando come una concreta possibilità di trattamento, in futuro, per queste pazienti. Certamente, la scelta di ricorrere al trapianto andrà sottoposta caso per caso ad attenta e competente valutazione di etica clinica (www.ospedalebambinogesù.it).

L’associazione nazionale di volontariato onlus che vuol essere un aiuto alle ragazze con sindrome di Rokitanski e alle loro famiglie, di ponte tra famiglie e medici, Associazione Nazionale Italiana Sindrome di Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Animrkhs onlus), riporta sul trapianto d’utero i fattori di rischio in «un’interlocuzione del dr. E. Kaufman, dottorando presso l’UO di chirurgia generale e trapianti diretta dal prof. U. Boggi, Università di Pisa, e un gruppo di ragazze Roki», di cui uno stralcio:

La ricevente viene sottoposta a tre interventi chirurgici: trapianto, parto cesareo ed espianto; non considerando l’inseminazione artificiale che comunque è una procedura invasiva, ognuno dei quali ha possibili complicanze, ovviamente anche in relazione alla complessità dell’intervento.
Un capitolo a parte è quello della terapia immunosoppressiva: può danneggiare alcuni organi (tipo il rene); aumenta il rischio di tumore, ad esempio il Papilloma virus potrebbe essere trasmesso con il trapianto: per questo a maggior ragione è importante eseguire tutte le analisi a donatrice e ricevente; può essere dannosa per il feto (non sono mai stati condotti esperimenti sull’uomo a riguardo).
C’è da dire che non si tratta di una terapia a lungo termine ma verrà assunta fino a quando l’utero non verrà espiantato quindi in teoria i rischi per voi sono minori rispetto ad un trapianto a lungo termine.

(aggiornamento 12 settembre ore 13,13)
Redazione Bioetica News Torino