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Contributo dei test genomici in alcuni tipi e condizioni di carcinoma mammario: un possibile “no” alla chemioterapia

26 Aprile 2021

Gli screening di prevenzione del tumore alla mammella sono importanti per individuarne la presenza precoce agli inizi, considerato il fattore tempo sull’incidenza di sopravvivenza nel corso degli anni, e la conseguente gestione dei trattamenti più appropriati. Seppure risulta essere nelle donne la prima causa di morte per patologia oncologica e il cui rischio è diffuso in tutte le fasce di età, le innovazioni nel settore farmaceutico e di cura assieme al ruolo determinante della prevenzione precoce assicurano in generale alla donna una sopravvivenza che cresce tanto più è tempestiva la diagnosi. L’87% delle donne vive dopo la diagnosi oltre i 5 anni e il 46% più di dieci. Ogni anno si stima una diagnosi di 54 mila tumori alla mammella.

Dinanzi alla diagnosi di carcinoma mammario e alla sua cura quel che induce preoccupazione nella maggior parte delle pazienti è il ricorso alla chemioterapia. Le sue ripercussioni sono conosciute, e incidono, seppure per gradi diversi, per la maggior parte, sulla qualità della vita a causa degli effetti collaterali, temporanei ma fastidiosi, come stanchezza, perdita di capelli, vomito, maggiore vulnerabilità alle infezioni, e nella sfera psicologica come il disturbo del sonno o con difficoltà di relazione affettiva, familiare e sociale nell’attività lavorativa. Eppure essa svolge un ruolo importante. Consiste nell’impiego di farmaci per distruggere le cellule tumorali, residue dopo un trattamento chirurgico, prendendo il nome di chemioterapia adiuvante, oppure per ridurre le dimensioni del tumore prima dell’intervento chirurgico, e viene chiamata terapia neo-adiuvante. Gli interventi chirurgici sono di due tipi, conservativo che rimuove la porzione di seno interessata dal tumore maligno e di mastectomia con cui si rimuove l’intera mammella, seguita poi da un possibile impianto di protesi.

In alcuni casi si potrebbe evitare la cura chemioterapica. Come? Facendo dei test genomici il cui esito viene sottoposto al parere del clinico oncologo che può valutare considerando il quadro clinico della paziente. Rappresenta un’opportunità per molte donne, per un miglioramento della loro qualità di vita nonostante il tumore. Agli inizi del 2021 è stata attivata una petizione dal movimento dei diritti per la tutela delle donne con il carcinoma mammario Europa Donna – Italia insieme a molte società scientifiche e associazioni oncologiche, intitolata Chemio: se la posso la evito, che ha raggiunto a metà marzo 15 mila firme indirizzate al ministero della salute per rendere attuativo il decreto sulla gratuità di test genomici già finanziato con un fondo nazionale di «20 miliardi di euro per il rimborso diretto delle spese per l’acquisto di test genomici con carcinoma mammario ormonoresponsivo in stadio precoce». Attualmente vi è un tavolo di lavoro ministeriale per stabilire criteri di equo accesso ai test genomici per evitare difformità tra regioni, come c’è invece ora tra le poche che forniscono il servizio, che è comunque rimborsabile, Lombardia, Toscana e provincia di Bolzano.

Un risparmio a livello qualitativo e in termini di costi per le donne che potrebbero farne a meno e per la stessa sanità. Il prof. Carlo Tondini, Direttore di Oncologia Medica dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, alla conferenza di stampa di presentazione dei risultati di questa campagna, espresse un mese fa i risultati di uno studio condotto in Lombardia che finanzia i test con fondi regionali: «Nello studio Bondox, condotto in Regione Lombardia su 400 pazienti, abbiamo provato a quantificare da un punto di vista economico i vantaggi ottenuti. La ricerca ha evidenziato come l’uso di due test, da 2.000 euro ciascuno, abbia evitato una chemioterapia dal costo di 7.000 euro. Il risparmio diretto sulla spesa farmaceutica regionale ammonta a circa 3.000 euro per paziente a cui vanno aggiunti i costi indiretti per malati e caregiver. Abbiamo, inoltre, evitato ad una donna di essere sottoposta ad una chemioterapia, dopo l’intervento chirurgico, e preservato così la sua qualità di vita evitando effetti collaterali». Per la presidente di Europa donna Italia Rossana d’Antona si stima 8mila pazienti l’anno che ricevono cure senza avere necessità.

La Rete Oncologica Pazienti Italia, a cui partecipano associazioni di pazienti che insieme a quelle sanitarie medici, infermieri e caregiver, tra cui l’Associazione italiana oncologica medica (Aiom), si fa carico dei bisogni dei pazienti oncologici nei confronti delle istituzioni, ha pubblicato di recente un Quaderno informativo che si prefigge di fornire un’informazione il più possibile completa e comprensiva per le pazienti affinché accompagnate dal loro specialista oncologo si individui il migliore trattamento individualizzato; è intitolato: Test genomici e carcinoma mammario invasivo in stadio iniziale.

Il test genomico nel carcinoma mammario – viene qui spiegato – è uno strumento che serve per analizzare gruppi di geni in uno specifico tessuto tumorale, all’interno delle cellule tumorali, e studiare come queste interagiscono tra loro, per valutare la probabilità in cui la malattia si può ripresentare dopo una chirurgia e la sua risposta alle terapie.

Generalmente nelle forme iniziali alla chirurgia conservativa viene associata la radioterapia, ossia dosi di radiazioni per distruggere le cellule tumorali, più raramente la mastectomia.
Effettuata la chirurgia si valutano i dati clinici di una paziente, le sue preferenze in tema di terapie, le caratteristiche biologiche del suo tumore, fattori prognostici (dimensione del tumore, attività proliferativa, stato di HER-2, stato e livello di espressione dei recettori ormonali, stato e numero di linfonodi metastatici) che indicano il rischio di ripresa a 10 anni dalla diagnosi e predittivi di possibilità di risposta alla terapia nei tumori con recettori ormonali positivi e HER2- negativo, la sua aspettativa di vita. L’oncologo può cosi scegliere la terapia sistemica adiuvante più appropriata nei casi di carcinomi mammari con recettori ormonali positivi (estrogeni e/o progesterone uguali o superiori all’1%), che può essere solo ormonoterapia adiuvante oppure chemioterapia accompagnata da ormonoterapia adiuvante.

Nel caso si prospetti un elevato rischio che la patologia con recettori ormonali positivi e HER2- negativi si possa ripresentare dieci anni dopo la chirurgia l’oncologo può nel considerare tra rischi e benefici di associare la chemioterapia alle terapie antiormonali. Se il rischio è basso potrebbe valutare la sola ormonoterapia. Nella letteratura scientifica risulterebbe solo una paziente con tumore al seno che cresce sotto stimolo ormonale su 10 trarrebbe giovamento con la chemioterapia, scrive l’associazione Europa Donna nell’approfondire la funzione dei test genomici pubblicato sul sito. La difficoltà dellsta invece nel prendere una decisione quando il rischio è intermedio.
I test genomici sarebbero utili per identificare le pazienti a rischio elevato di ripresa ma anche quelle con rischio minore per cui la chemioterapia si potrebbe evitare.

Esistono 5 tipi di test (oncotype DX (per predire il rischio a 10 anni di recidiva dopo la chirurgia conservativa), mammaPrint (per prevedere il rischio di recidiva entro 10 anni dalla diagnosi di carcinoma mammario in stadio I o II sia positivo che negativo ai recettori ormonali), prosigna Pam-50 (per prevedere il rischio di recidiva in donne in post-menopausa entro 10 anni dalla diagnosi allo stato precoce, positiva per il recettore ormonale con massimo di tre linfonodi positivi dopo 5 anni di terapia ormonale), endopredict (per prevedere il rischio di recidiva in donne pre e post menopausa affette da carcinoma mammario Her2- allo stadio iniziale, positivo ai recettori ormonali, con non più di tre linfonodi positivi), breast cancer index (Bci) ( fa l’analisi di 7 geni per prevedere il rischio senza linfonodi, sia positivo ai recettori ormonali che risale da 5 a 10 anni dopo la diagnosi) che possono essere effettuati su tessuto mammario prelevato durante la biopsia o durante l’intervento chirurgico e conservato in Anatomia Patologica.

Quando è utile – in quali condizioni dovrebbe essere il carcinoma mammario – effettuare i test genomici?

Laddove l’esecuzione può influenzare la decisione terapeutica e precisamente con carcinoma mammario operato in stadio iniziale con recettori ormonali positivi e Her2- negativo, con linfonodi negativi e con un massimo di tre linfonodi positivi.

Tipi e terminologie correlate al tumore al seno

Si distinguono tre macrocategorie di tumori al seno:

  • la crescita è stimolata dagli ormoni femminili – estrogeni ER + e progesterone PR+; rappresenta il più comune dei tumori, il 70% dei casi, a prognosi migliore ma può sviluppare metastasi anche a distanza di anni.
  • stimolato dal fattore di crescita dell’epidermide umano He, una proteina che stimola comunemente la crescita e la proliferazione delle cellule sane. Rappresenta il 20% dei casi e solitamente è più aggressivo del precedente perché dà più facilmente recidive e metastasi ( Her-2 positivi)
  • triplo negativi in cui le cellule tumorali non presentano i recettori per gli estrogeni, né per il progesterone né per l’epidermide. Rappresenta il 15% dei casi. Alcuni tumori sono particolarmente aggressivi e richiedono la chemioterapia

Per recettore si intende la proteina che si trova sulla membrana cellulare e che si lega a determinati ormoni prodotti dall’organismo, attiva la cellula promuovendo la duplicazione.

Fattori di rischio

Nel Quaderno della Rete oncologica pazienti italiana si descrive l’andamento in crescita negli anni del rischio di ammalarsi fino agli anni della menopausa tra i 50 e i 55 anni e poi rallenta per riprendere la salita dopo i 60 anni: fenomeno associato alla storia endocrinologica della donna, legato allo stimolo prolifico endocrino con l’aumentare dell’età, al danneggiamento del dna e alle alterazioni epigenetiche con alterazione dell’equilibrio di espressione tra oncogeni e geni soppressori.

Fattori predittivi: una lunga durata del periodo fertile, menarca precoce e una menopausa tardiva; l’epitelio ghiandolare è a lungo esposto agli stimoli degli estrogeni ovarici, la nulliparità (non aver avuto figli), una prima gravidanza a termine dopo 30 anni, mancato allattamento al seno.

Fattori ormonali: aumenta il rischio in chi assume terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa, se basata su estropgrogestinici sintetici ad attività androgenica; aumenta il rischio in chi assume contraccettivi orali.

Fattori dietetici e metabolici: elevato consumo di alcol e grassi animali e basso consumo di fibre vegetali.

La sindrome metabolica che si manifesta con almeno tre fattori obesità addominale, alterato metabolismo glicidico, elevati livelli dei lipidi – colesterolo e trigliceridici) e ipertensione arteriosa, aumenta il rischio di malattie cardiovascolari ma anche di carcinoma mammario. Ad essa può contribuire anche stili di vita con una dieta ipercalorica, caratterizzata da una mancanza di attività fisica. Tuttavia incidendo su una dieta equilibrata e attività fisica si può ridurre lo sviluppo di carcinoma mammario.

Pregressa radioterapia

Precedenti displasie o neoplasie mammarie

Familiarità ed ereditarietà. Vi è un legame ereditari per il 5-7%, 1/4 dei quali determinato dalla mutazione di due geni BRCA 1 e BRCA 2 che portano con sé il rischio di ammalare la donna portatrice rispettivamente nel 60% dei casi per il primo e nel 40% nel secondo.

(aggiornamento 26 aprile 2021 ore 24.09)

redazione Bioetica News Torino