Crisi di astinenza alla nascita. Sintomi, rischi e cure per i neonati positivi alle sostanze

L’abuso di sostanze stupefacenti si ripercuote sulla salute delle mamme in gravidanza con il rischio di effetti negativi anche sulle condizioni dei loro bambini,  prima o dopo la nascita. «Ci capiteranno una ventina di casi ogni anno di bambini positivi alle sostanze stupefacenti, con picchi di ricoveri come in questo momento», spiega il dr Piermichele Paolillo, vicepresidente della Società Italiana di Pediatria e primario all’Ospedale Casilino di Roma, in un’articolo della Repubblica.it di ieri (I medici: “Emergenza neonatale in crisi di astinenza” di M. Bocci, 3 novembre 2019) riferendosi ad alcuni neonati ricoverati in terapia intensiva in crisi di astinenza da cocaina;  un quadro che si presenta nella società odierna e che i media ci riportano all’attenzione nei casi di cronaca.  Il dr Paolillo, sempre nell’articolo citato, aggiunge infatti che «di solito capita che qualcosa non ci quadri nella mamma o nel padre. Se abbiamo sospetti chiediamo un esame delle urine. Si trovano cocaina, metadone oppiacei. Cosi si avvia un percorso che può portare a una segnalazione al tribunale dei minori che fa partire l‘iter per nominare un tutore».

Secondo l’Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze nel 2016 il 6.5-11% delle donne abusatrici di oppiacei ogni anno affronta una gravidanza e pertanto circa 30 mila donne gravide in Europa. È quanto riporta Grechi E. et al., Sostanze da abuso e gravidanza: un problema emergente,  in Atti del XXVI  Congresso nazionale della Società italiana di neonatologia 2018.  Per gli Autori  «l’identificazione dei neonati di madri tossicodipendenti è fondamentale per riconoscere e trattare adeguatamente un’eventuale sindrome di astinenza e le sue complicanze». E aggiungono che nel sospetto «occorre porre il neonato in termoculla, limitare il più possibile le stimolazioni ed effettuare: monitoraggio parametri in continuo. Controllo temperatura. Controllo clinico accurato mediante Finnengan Score, in base al quale decidere la necessità di terapia farmacologica. Tossicologico su urine. Monitoraggio di glicemia, calcemia, magnesiemia e indici di flogosi. Alimentazione precoce».  Concludono infine che «un’adeguata gestione, soprattutto del post- dimissione, implica inoltre un’attivazione dei Servizi sociali e territoriali, al fine di garantire un’adeguata presa in carico della coppia mamma -bambino o del nucleo familiare».

La Sindrome di astinenza neonatale (SAN)  può manifestarsi in un neonato con segni e sintomi clinici quando viene esposto durante la vita endouterina a sostanze stupefacenti o psicotrope assunte dalla madre. Avviene alla nascita per effetto della brusca sospensione.
Il sistema nervoso del neonato viene a trovarsi in uno stato di ipereccitazione che provoca i segni e i sintomi dell’astinenza  e coinvolge molti organi e in particolare il sistema nervoso centrale e autonomo e l’apparato digerente, spiega in una nota del  28 agosto scorso dell’Unità Operativa di Semi Intensiva Medica Neonatale e Follow up – Bambino Gesù di Roma a cura Jole Rechichi, dedicata a tale sindrome.
I sintomi variano in base al tipo di sostanza assunta dalla madre, del tempo di assunzione, dell’età gestionale del neonato, se a termine o pretermine e  manifestarsi in modo precoce a 24-48 ore dalla nascita, o più tardivamente a 5-10 gg di vita. Vanno dal pianto inconsolabile alla difficoltà di alimentazione, dai tremori e irritabilità all’alterazione del ritmo sonno-veglia, dall’aumento del tono muscolare ai riflessi ipereccitabili alle convulsioni, dal vomito, diarrea e disidratazione alla febbre e instabilità della temperatura corporea con sudorazione profusa e alla respirazione accelerata (tachipnea).
La curatrice Rechichi precisa che «la maggior parte degli effetti della cocaina nel neonato però sono dovuti alla tossicità intrinseca della droga piuttosto che alla sua sospensione» e che alcune droghe hanno maggiore probabilità rispetto ad altre di provocare la Sindrome seppure tutte incidano in qualche modo sulla salute del bambino.  Lo espongono alla Sindrome  oppiacei come l’eroina o il metadone a anche altri tipi come barbiturici, narcotici e anfetamine. Tra i fattori di rischio dovuto all’uso di sostanze stupefacenti nelle donne in gravidanza  vi è la contrazione della malattia HIV.
Alcuni sintomi risultano tipici della Sindrome e sono: per uso di eroina e oppiacei la SAN con sintomi che  possono durare da 4 a 6 mesi e presentare convulsioni che possono essere frequenti in particolare nelle forme da metadone; per uso di anfetamine: basso peso alla nascita, maggiore rischio di parto pretermine e aumento del  rischio di emorragia cerebrale; per uso di cocaina: maggiore incidenza di morte nella culla; marijuana: basso peso alla nascita; fumo di sigarette: basso peso alla nascita, aumento del rischio di parto pretermine.
Il neonato va osservato e curato. La  stessa nota segnala l’importanza dell’incubatrice per il monitoraggio, controllo della temperatura e la riduzione il più possibile degli stimoli ad ambienti esterni e manovre di nursing e del trattamento farmacologico per i neonati che presentano punteggi elevati della scala di Finnengan. Il dosaggio diminuisce con la riduzione e  il miglioramento dei sintomi e segni. Per la SAN da oppiodi si usa morfina, metadone o clonidina per bocca, per quelle da barbiturici si impiega il fenobarbitale e da cocaina o anfetamine non si è indicata nessuna terapia farmacologica.

Dopo la dimissione ospedaliera riveste particolare importanza il follow-up  individualizzato, mirato alla tutela del bambino e alle sue potenzialità evolutive. Infatti  in contesti familiari già critici e con bassa soglia di tolleranza alla frustrazione alcune problematiche, come quelle che insorgono con maggiore frequenza nei figli che hanno sviluppato la SAN dalle alterazioni del ritmo sonno-veglia, problemi di alimentazione e di crescita, disturbi neurocomportamentali e cognitivi, espongono il bambino a un rischio concreto di incuria e maltrattamento come riferiscono Pulvirenti RM, Valletta E. (UO Pediatria Ospedale Morgagni) e Righi F. (Servizio dipendenze patologiche AUSL Romagna Forlì), in Gravidanza, neogenitorialità e tossicodipendenza II. La donna,  il feto e il neonato in Quaderni acp.it, 2016/6.

Gli Autori dell’articolo citato descrivono che l’allattamento non può sempre essere consigliato. Infatti è controindicato quando vi è infezione materna da HIV, e sconsigliato nelle donne che fanno uso di eroina per la comparsa nei neonati di  vomito, tremore e inappetenza. Non rappresenta una controindicazione per l’uso di metadone se la madre non assume altre sostanze in quanto riduce la probabilità di gravità di un’eventuale SAN.  È controindicato chi fa uso di cocaina in quanto essa passa nel latte e i neonati possono manifestare tachicardia, tachipna, ipertensione, irritabilità, tremori, vomito, diarrea e convulsioni. I cannabinoidi, anche essi controindicati, trasmettono letargia, ridotta sunzione, scarsa crescita, ipotonia, disturbi neurocomportamentali e dello sviluppo motorio. Nel caso di uso di fumo di tabacco, la nicotina tende a creare dipendenza e la tossicità dà vomito, alterazione del colorito, irrequietezza e aumento della frequenza cardiaca; si ritrova nel latte materno in concentrazione 1,5-3 volte maggiore rispetto al plasma, con un emivita di circa 60-90 minuti. Anche l’alcol causa la Sindrome di astinenza neonatale che fa parte di una serie più ampia di anomalie neonatali chiamate  sindrome feto-alcolica (Fas). Le conseguenze del passaggio al lattante incidono sullo sviluppo neurologico e sul rischio di crisi ipoglicemiche.