Il Ministero della Salute aggiorna la definizione di caso Covid-19 e le strategie di test e screening

In linea con le indicazioni del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC), l’acquisizione di nuove evidenze scientifiche vengono aggiornate le circolari precedenti per la definizione di caso Covid-19 di marzo 2020 e per i test di laboratorio per Sars-CoV-2 di ottobre scorso. Per la sorveglianza nazionale Covid-19 si segnalano solo i casi confermati definiti dalle indicazioni più recenti. Riguardo invece per i test antigenici rapidi o quelli RT-PCR, anche se effettuati presso laboratori o strutture private accreditate dalle Regioni, gli esiti vanno inseriti nel sistema informativo regionale di riferimento.

Si definisce “caso Covid-19” quando:

• Vi è la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi: tosse, febbre, dispnea, esordio acuto di anosmia, ageusia o disgeusia. Possono essere presenti altri sintomi meno specifici: cefalea, brividi, mialgia, astenia, vomito e/o diarrea.
• Il quadro radiologico è compatibile con Covid-19
• Il laboratorio rileva:

1. acido nucleico di Sars.CoV-2 in un campione clinico oppure
2. l’antigene Sars-CoV-2 in un campione clinico in contesti e temi definiti nella sezione Impiego dei test antigenici rapidi

• vi sono almeno uno dei due collegamenti epidemiologici:

1. contatto stretto con un caso confermato Covid-19 nei 14 gg precedenti l’insorgenza dei sintomi. Se il caso non presenta sintomi si definisce contatto una persona che ha avuto contatti con il caso indice in un arco di tempo dalle 48 ore prima della raccolta del campione che ha portato alla conferma e fino a 14 giorni dopo o fino al momento della diagnosi e dell’isolamento del caso.
2. essere residente o operatore, nei 14 gg precedenti l’insorgenza dei sintomi, in contesti sanitari – ospedalieri e territoriali – e socio sanitari-socioassistenziali quali Rsa, lungodegenze, comunità chiuse o semichiuse – carceri, centri di accoglienza per migranti – in cui vi è la trasmissione di Sars-CoV-2.

• I casi si classificano in: possibile (se sono soddisfatti i criteri clinici), probabile (se sono soddisfatti i criteri clinici con un collegamento epidemiologico) o (se sono soddisfatti i criteri radiologici), confermato ( se è soddisfatto il criterio di laboratorio).

Strategie di test e screening diagnostici

Il test molecolare rimane il gold standard internazionale per la diagnosi di Covid-19. La metodica di real time RT-PCR (Reverse Transcription -Polymerase Chain Reaction) consente il rilevamento del genoma virale in soggetti sintomatici anche in presenza di bassa carica virale, pre-sintomatici e asintomatici. Dinanzi alle mutazioni del gene che codifica per la proteina Spike viene sconsigliato di basarsi su test solo sul gene S per rilevare l’infezione da Sars-CoV-2 mediante RT-PCR.

I test antigenici rapidi rilevano la presenza di proteine virali (antigeni); si distinguono diversi tipi: di prima generazione i saggi immunocromatografici lateral flow, i test a lettura immunofluorescente con migliori prestazioni; di ultima generazione con immunofluorescenza con lettura in microfluidica che hanno una performance simile ai saggi di RT-PCR. I tempi di lettura dell’esame sono brevi ma la sensibilità e la specificità dei test di prima e seconda generazione sono inferiori rispetto ai test molecolari e variano in funzione del momento di prelievo del campione.

Se i saggi antigenici rapidi di ultima generazione o test molecolare in RT-PCR non sono disponibili o i tempi di attesa di risposta sono eccessivi si raccomanda il ricorso a test antigenici rapidi che hanno una performance minima di pari o maggiore a 80% di sensibilità e pari o maggiore di 97% di specificità. L’Ecdc consiglia in presenza di bassa prevalenza di Sars-CoV-2- Covid-19 l’uso dei test con prestazioni più vicine alla RT-PCR, ovvero pari o più di 90% e specificità uguale o maggiore di 97%.
C’è una piattaforma online creata da Foundation for Innovative News Diagnostics con dati in continuo aggiornamento riguardo ai saggi per SarS-CoV-2 disponibili sin dalle prime fasi di sviluppo fino alla piena approvazione normativa.

Il range di prevalenza stimata

Il valore predittivo positivo (PPV)o negativo (NPV) di un test dipende dalla prevalenza della malattia nella popolazione target e dalle prestazioni del test. Caratteristiche che vanno prese in considerazione per la scelta di un test antigenico rapido, in possesso di sensibilità e specificità non elevate.

Quando l’uso dei test antigenici rapidi di I e II generazione
L’interpretazione degli esiti del test antigenico rapido è data dalla situazione epidemiologica della popolazione studiata. Se in un contesto ad alta prevalenza i test antigenici rapidi avranno un PPV elevato, quindi la positività è indicativa di una vera infezione non richiedendo conferma co un test RT-PCR. Se si è in un contesto di bassa prevalenza i test antigenici rapidi avranno un NPV elevato ma un PPV basso; quindi dovrebbero rilevare un caso altamente contagioso, in tal caso occorrerà se il risultato è positivo avere una conferma immediata.

L’uso dei test antigenici rapidi di ultima generazione

Hanno dimostrato di avere una sensibilità e specificità sovrapponibile a quella dei test molecolari in RT-PCR e risultano una valida alternativa alla RT-PCR. Se si riscontrassero delle discrepanze tra le condizioni cliniche del paziente con tali test la RT-PCR rimane sempre il gold standard di riferimento per la conferma di Covid-19.

Uso del test antigenico rapido di I e II generazione nelle persone con sintomi

Se la capacità di RT-PCR è limitata o si ritiene di adottare con rapidità misure di sanità pubblica l’uso di tali test possono essere usati in persone con sintomi compatibili con Covid-19 in presenza di: situazioni ad alta prevalenza per testare i casi possibili/probabili; focolai confermati tramite RT-PCR per testare i contatti sintomatici, facilitare l’individuazione precoce di tracciamento dei contatti e indagine sui focolai; comunità chiuse (carcere es.) ed ambienti di lavoro per testare le persone sintomatiche in presenza di un caso già confermato con RT-PCR; in contesti sanitari e socioassistenziali -sociosanitari: per il triage di pazienti-residenti sintomatici al momento di accesso in struttura; per la diagnosi precosce in operatori sintomatici.

Tempo
Il test antigenico rapido, preferibilmente a lettura fluorescente o basati su immunofluorescenza con lettura in microfluidica, deve essere eseguito rapidamente e comunque entro i 5 gg dall’insorgenza dei sintomi. Se l’esito è negativo va ripetuto l’esame con metodica RT-PCR o con un secondo test antigenico rapido a distanza di 2-4 giorni. Dopo un primo esito negativo e in attesa del secondo test rimangono valide le misure delal circolare precedente per la durata e il termine dell’isolamento e quarantena.

Uso del test antigenico rapido di I e II generazione in soggetti senza sintomi

Può essere usato quando è attesa una percentuale di positività elevata, circa o superiore al 10% nelle attività di contact tracing per testare asintomatici con esposizione ad alto rischio; nelle attività di screening di comunità per motivi di salute pubblica – scuola. Il rischio di non rilevare tutti i casi o i falsi negativi è controbilanciato dalla tempestività degli esiti con possibilità di eseguire test periodici; in contesti sanitari e socio assistenziali e socio sanitari come comunità chiuse o semichiuse (ad es. centri di accoglienza per migranti) in aree con elevata trasmissione comunitaria per lo screening periodico di residenti – operatori – visitatori; in Rsa, lungodegenze e altri luoghi sanitari dove l’uso di tali testi, soprattutto di ultima generazione deve essere limitato a situazioni in cui la capacità di RT-PCR è limitata o qualora sia necessario adottare con estrema rapidità misure di sanità pubblica.

Tempo

se non si conosce la data di esposizione o vi sono state esposizioni multiple da almeno tre giorni, il test antigenico rapido va effettuato quanto prima ed entro 7 giorni dall’ultima esposizione; in presenza di una sola esposizione il test antigenico rapido va effettuato tra il 3 e il 7 gg dall’esposizione. Nei programmi di screening periodico la ripetizione va commisurata al rischio infettivo, alla circolazione del virus e al possibile impatto di un focolaio. Se vi è una disconrdanza tra test molecolare e test antigenico rapido eseguiti entro un intervallo di tempo breve il risultato RT-PCR prevale su quello antigenico e i dati alla sorveglianza andranno modificati. Se un caso positivo al 1 test antigenico non viene confermato successivamente dal test RT-PCR il totale dei casi positivi da test antigenico dovrà essere corretto nel sistema di sorveglianza aggregato e i lcaso individuale cancellato dal sistema di sorveglianza integrata dell’Iss.

Misure contumaciali a seguito di test antigenico rapido

Le misure contumaciali previste in caso di test RT-PCR si applicano quando si è in attesa di conferma con un secondo test antigenico oppure con test RT-PCR dopo essere risultato positivo al test antigenico rapido. Le misure della Circolare del 12/10/2020 rimangono valide per durata e termine dell’isolamento e della quarantena.

Chi non appartiene a categorie a rischio per esposizione lavorativa o per frequenza di comunità chiuse e non è contatto di caso sospetto, e va a fre il test in farmacia o in laboratorio a pagamento, se il saggio antigenico risulta negativo non necessita di ulteriori approfondimenti se è positivo va confermato con test di terza generazione o test in biologia molecolare. Se con esito negativo ma ha sintomi sospetti deve chiedere al medico curante gli opportuni provvedimenti. In caso di esito negativo di test con una sensibilità sub-ottimale come quelli di prima e seconda generazione, si raccomanda al medico di dare informazioni adeguate e consigliare comportamenti prudenziali.