Il Parere del Comitato nazionale di Bioetica su accesso alle cure nell’emergenza da Covid-19. Contrario il prof. Mori: no al solo criterio clinico e sì alle Raccomandazioni Siaarti

Fanno da premessa due considerazioni al parere etico espresso ieri dal Comitato nazionale di Bioetica sulla questione dell’accesso alle cure per i pazienti  quando le risorse sanitarie sono limitate alla luce della situazione di emergenza epidemiologica da Covid-19: la prima, è  quanto «sia doveroso mettere in atto tutte le strategie possibili, anche di carattere economico-organizzativo, per far sì che sia garantita l’universalità delle cure» e  la seconda, che «nell’allocazione delle risorse si debbano rispettare i principi di giustizia, equità e solidarietà per offrire a tutte le persone eguali opportunità di raggiungere il massimo potenziale di salute consentito».  Sceglie il criterio clinico come unico punto di riferimento per l’allocazione di risorse e suggerisce l’adozione del triage in emergenza pandemica  che si dovrebbe seguire in situazioni emergenziali riferendosi a due concetti chiave,  quello della appropriatezza clinica e della attualità appoggiandosi prima sul pilastro della preparedness, ovvero la programmazione strategica operativa nell’ambito della sanità pubblica in previsione del manifestarsi di  eventi eccezionali considerando una  «filiera trasparente nelle responsabilità».

È stata proprio la grave situazione di emergenza epidemiologica da Covid-19 che ha fatto emergere e sollevato ancora più la questione etica di accesso alla cura nel gestire al meglio la situazione di fronte alla scarsità di risorse dovendo garantire il diritto costituzionale che tutela la  salute (art. 32) tra le altre molteplici  difficoltà e criticità  etiche apparse, come ha sottolineato il CNB, che verranno affrontate più avanti. Il sistema sanitario nazionale  si è dovuto escogitare espedienti nuovi, decisioni in tempi rapidi a livello organizzativo e strutturale per contrastare l’epidemia; si è trovato improvvisamente a fare prevenzione, soddisfare con urgenza i bisogni di terapia intensiva e subintensiva di persone malate gravemente da Covid-19, individuare i contagiati  con poche risorse sanitarie (personale, posti letto, dispositivi sanitari)  mentre la normale attività di assistenza medica per le persone affette da patologie acute e croniche fino a prima disponibili è stata ridotta notevolmente.

Il documento è  intitolato Covid-19 la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica”, stilato l’8 aprile scorso e pubblicato il 15 aprile sul loro portale. I  lavori per la preparazione del documento sono stati coordinati dai professori Stefano Canestrari, Carlo Casonato, Antonio Da Re, Lorenzo d’Avack, Assunta Morresi, Laura Palazzani, Luca Savarino.  Si è avuta  la maggioranza del consenso tra i presenti al voto:  Salvatore Amato, Luisella Battaglia, Carlo Caltagirone, Stefano Canestrari, Carlo Casonato, Francesco D’Agostino, Bruno Dallapiccola, Antonio Da Re, Lorenzo d’Avack, Mario De Curtis, Gianpaolo Donzelli, Mariapia Garavaglia, Marianna Gensabella, Assunta Morresi, Laura Palazzani, Tamar Pitch, Lucio Romano, Luca Savarino, Lucetta Scaraffia, Monica Toraldo di Francia e Grazia Zuffa. Vi hanno aderito anche i proff.  Cinzia Caporale, Riccardo Di Segni, Silvio Garattini, Massimo Sargiacomo,  i dottori Maurizio Benato (delegato Fnomceo) e Paola Di Giulio (CSS),  Il prof. Maurizio Mori ha dissentito dandone motivo.

La sorveglianza della salute pubblica e la medicina delle catastrofi sono i punti di riferimento a cui il CNB ha tenuto in considerazione nell’elaborazione del testo individuando il  criterio clinico come l’unico più adeguato a rispondere sulla distribuzione delle risorse scarse in situazione di acuta emergenza, tralasciando gli altri criteri, perché  «eticamente inaccettabili» concernenti l’età anagrafica, il sesso, la condizione e ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità, i costi, la responsabilità rispetto ai comportamenti che hanno indotto la patologia.

Pur ammettendo che il  metodo del triage è valido occorre però ripensare alla luce delle situazioni eccezionali, suggerendo il “Triage in emergenza pandemica” che si poggerebbe prima  su  preparedness, ovvero la programmazione operativa a lungo termine per far fronte alle emergenze in modo efficiente,  e poi su i principi della appropriatezza clinica e attualità.

Preparedness

Con la  preparedness  si deve valutare la difficile scelta, nell’ambito della salute pubblica, tra  il bene della collettività,  estendendo  il più possibile il beneficio ad un maggior numero di pazienti,  e  il principio etico di tutelare il più possibile il singolo paziente.  Per il CNB occorre mettere in programma «una filiera trasparente nelle responsabilità e nei compiti con chiarezza di tempi e metodi» (individuazione di autorità competenti a livello nazionale e locale a cui demandare le responsabilità); strumenti per poter operare senza intralci  burocratici eccessivi  per procurarsi le risorse necessarie con tempestività,  data dall’emergenza in corso.  Richiama però all’attenzione sulle decisioni che,  prese durante l’emergenza,  secondo  criteri di priorità nella distribuzione delle risorse, proprio per il loro  impatto che possono avere  sulla comunità,  non devono essere successivamente  adottate  nel ritorno alla normalità.

Appropriatezza clinica

Si ha quando il trattamento è valutato efficace perché corrisponde in modo proporzionato al bisogno clinico del singolo  paziente, sia esso soggettivo (percezione del dolore e sofferenza)  che oggettivo, in  cui i  rischi e benefici sono bilanciati dinanzi alla patologia e alla possibile prognosi di guarigione.  Il CNB richiama ad usare tutti i fattori che sono necessari alla valutazione medica del paziente considerato  nella sua globalità, all’interno del quadro clinico. Partendo dalla priorità determinata dal  grado di urgenza si tiene conto della gravità del quadro clinico in atto, della comorbilità, del quadro di terminalità a breve etc.  Pur essendo correlata alla valutazione clinica attuale e prognostica l’età non deve essere  né unico né principale parametro di riferimento.  Non si deve considerare nella priorità criteri di esclusione dal trattamento sulla base di appartenenza a categorie stabilite aprioristicamente.  Sulla priorità il  CNB sostiene: «andrebbe stabilita valutando, sulla base degli indicatori menzionati, i pazienti per cui ragionevolmente il trattamento può risultare maggiormente efficace, nel senso di garantire la maggiore possibilità di sopravvivenza».  Poi raccomanda alla condivisione delle  responsabilità nell’assumere una decisione terapeutica, secondo la gravità della patologia, con il consulto tra più medici. Infine ribadisce che la continuità delle cure va sempre garantita  invitando  a curare con sistemi meno invasivi e all’uso  della terapia del dolore e se necessita delle  cure palliative  per chi non accede alla struttura sanitaria o rinunci ai trattamenti salvavita invasivi.

Attualità

È il criterio caratterizzante il triage d’emergenza pandemica che è differente da quello adottato nell’ordinarietà dei PS ospedalieri perché «inserisce la valutazione individuale del paziente nella prospettiva più ampia della “comunità dei pazienti”.  Infatti per pazienti si intende  quelli “fisicamente presenti” che sono  bisognosi di trattamenti salvavita ai quali si aggiungono  le persone ricoverate già refertate clinicamente e sotto osservazione  ma  non ancora sottoposte al sostegno vitale della ventilazione assistita,  che va, quest’ultima,  da supporti meno invasivi al trasferimento in terapia intensiva, e  quelle visitate che si trovano al domicilio le cui condizioni di salute  possono aggravarsi improvvisamente.

Le priorità  riguardo alle liste di attesa vanno decise e riviste sempre in un consulto  in considerazione del criterio clinico e  dei tempi  della patologia, senza escludere nessuno a priori, facendo uso delle risorse a disposizione.

La ridistribuzione e il reclutamento del personale deve avvenire sulla base alle esigenze che la riorganizzazione delle strutture ospedaliere e di eventuali allestimenti temporanei ha comportato per far fronte all’emergenza.

Nell’utilizzo del triage in emergenza pandemica a livello logistico si deve escludere ogni forma di discriminazione di  categorie di persone che finirebbero poi per essere svantaggiate.

Invita infine a non dimenticare che anche altre persone al di là di quelle affette da Covid-19 hanno bisogno di terapia intensiva e subintensiva, così come a non trascurare i malati cronici che hanno visto ridurre i loro contatti con i medici e a rispettare le normative restrittive di isolamento.

Ulteriori riflessioni del CBN

Sono delineate in tre punti.

Nel primo il  CNB  richiama l’attenzione sulla massima trasparenza riguardo ai criteri della allocazione delle risorse sanitarie limitate.  La  comunicazione deve essere chiara all’opinione pubblica affinché  le scelte siano fatte in libertà e dopo un’informazione corretta ed essere attenti, date le difficoltà previste nella relazione di cura,  che si possono presentare in tali frangenti emergenziali, affinché vi sia «il rispetto del criterio personalistico nelle scelte individuali e soprattutto sulla possibilità del ricorso agli strumenti delle disposizioni anticipate di trattamento e della pianificazione condivisa delle cure.»

Nel secondo punto il CNB suggerisce la proposta di limitare i profili di responsabilità professionale degli operatori sanitari in relazione alle attività svolte durante l’emergenza da Covid-19.  Nell’esprimere gratitudine ai medici, agli operatori sanitari e sociali che si prodigano nel loro operato vuol mettere in chiaro infatti che non vanno lasciati soli  guardando con preoccupazione al proliferarsi di contenziosi giudiziari  riferiti a questo  contesto. Fa presente che hanno lavorato per molte ore consecutive, con ritmi massacranti, a volte senza le adeguate e necessarie protezioni, con un alto rischio di infettarsi e rischiando di morire, dinanzi a risorse strutturali e organizzative limitate, compreso un organico sottodimensionato e in assenza di linee guida consolidate contro il contagio da Covid-19.

Nel terzo punto l’attenzione è alle persone più vulnerabili  e fragili che sono a rischio di abbandono come gli anziani, le persone con disabilità, malate che vivono isolate, lontane dalle persone a loro care e dagli ambienti familiari per evitare il contagio oppure se ricoverate in ospedale, trasferiti in reparti di isolamento.
Gli anziani ricoverati presso strutture come le Rsa devono essere tutelati mediante l’utilizzo di dispositivi di protezione individuali per il Covid-19 e indagini che permettano il riconoscimento della loro positività al Covid-19 e il relativo isolamento dagli altri degenti. Nell’accompagnamento alla morte per insufficienza respiratoria occorre adottare protocolli adeguati incluso la  terapia del dolore e della palliazione quando ritenute necessarie.

E dinanzi al fatto che nel congedarsi dalla morte la persona malata non ha la possibilità di salutare i propri cari né a chi rimane di condividere il dolore mediante il rito funebre, ferite che «lasceranno il segno nel vissuto delle persone e delle comunità», il CNB invita a dare un sostegno di vicinanza e accompagnamento alle persone molto vulnerabili, sia sul piano clinico sia sul piano sociale e umano.

La posizione di minoranza espressa dal prof.  Maurizio Mori: Le raccomandazioni Siaarti puntano nella direzione giusta

Trova inadeguato il Parere del CNB in quanto  sul problema del triage o scelta dei pazienti da sottoporre a trattamenti intensivi «in realtà neanche riesce a individuare i termini del problema circa la scelta e finisce per lasciare l’ultima parola al giudizio clinico individuale senza dare indicazioni precise».

Il prof. Mori riferisce il CNB non ha posto, come avrebbe dovuto,  alcuna riflessione positiva o negativa o osservazioni  correttive nei confronti del documento sulle Raccomandazioni della Siaarti , curate da un gruppo di rianimatori e pubblicate il 6 marzo scorso per “l’ammissione a trattamenti intensivi e la loro sospensione in condizioni eccezionali”.  Le ha solo accennate «in una nota  all’interno di un  testo elaborato ex-novo che neanche prende in considerazione il principale punto teorico sotteso alle Raccomandazioni stesse, quello in cui afferma che  in condizioni eccezionali “potrebbero essere necessari criteri di accesso alle cure intensive (e di dimissione) non soltanto strettamente di appropriatezza clinica e di proporzionalità delle cure, ma ispirati anche a un criterio il più possibile condiviso di giustizia distributiva e di appropriata allocazione di risorse sanitarie limitate”».  Secondo Mori l’analisi teorica delle Raccomandazioni della  Siaarti sottesa  è corretta e l’età è fattore extra -clinico in quanto per «evitare sprechi di sorta, per cui, a parità di giudizio clinico, la giustizia distributiva suggerisce di puntare a “privilegiare la “maggior speranza di vita”».

Lamenta che a differenza delle Raccomandazioni della Siaarti che nelle 15 linee guida forniscono indicazioni pratiche da seguire in breve tempo  il Parere del CNB sulla base del criterio clinico unico adottabile per il triage e  applicabile alla singola persona malata non da alcuna direttiva specifica e non vi è differenza tra l’accesso alle cure in terapia intensiva in situazioni eccezionali da quello in situazioni comuni.

Considera tali Raccomandazioni migliorabili ma sono orientati nella giusta direzione riconoscendo la presenza di fattori extra-clinici nella scelta, così  «aprendo a nuovi orizzonti che dovranno essere approfonditi e ulteriormente precisati» e che è proprio il compito della bioetica e dell’etica a trovare «soluzioni possibili razionalmente giustificate» dinanzi alla difficoltà delle decisioni di chi ammettere alle cure.

E poi per il fatto che le Raccomandazioni suscitano un importante dibattito bioetico nel nostro Paese, sollevato a seguito delle criticità osservate,  con un riverbero anche sul fronte internazionale. In Italia il dissenso è stato dato in quanto risultava discriminante   per alcuni la possibilità, nella necessità, di poter stabilire “un limite di età all’ingresso in Terapia intensiva”, in quanto altri  hanno espresso il loro  rifiuto del  metodo del triage stesso o  ancora perché  la scelta spetta solo a “scienza e coscienza” del singolo medico.

Già ai primi di marzo appare con evidenza, fa notare Mori,  la difficile situazione sanitaria in Lombardia che si vede  interpellata dalla crescente richiesta di ricoveri rispetto al resto d’Italia e che secondo una stima effettuata da parte di operatori sul campo dal 5 al 25 marzo nel quadrilatero Lodi-Bergamo-Brescia-Cremona per ogni letto di rianimazione disponibile vi erano almeno 10 in attesa, «cifra che trova conferma nel fatto che in poche settimane i morti sono stati circa 20mila, grosso modo il doppio rispetto alla cifra ufficiale», afferma Mori.

 (Aggiornamento 16 aprile ore 17.49)