Nuove e modifiche normative, tra le raccomandazioni del CNB su Salute mentale e assistenza psichiatrica in carcere

Dalle considerazioni che il diritto della salute previsto dalla Costituzione occorre  garantirlo “fuori e dentro le mura” (CNB, Parere del 2013), della necessità di poter realizzare un nuovo sistema di cura per le persone affette da disturbo mentale, iniziato dopo la chiusura dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario (OPG),  e delle difficili attuali condizioni di vita carceraria in generale in Italia a causa del sovraffollamento e all’aumento di suicidi, il Comitato nazionale di Bioetica ha sentito l’esigenza di discutere e prendere in esame la questione della salute mentale in carcere.  Nella sessione plenaria del 22 marzo si è  approvato all’unanimità un documento, che è stato poi  pubblicato di recente, intitolato «Salute mentale e assistenza psichiatrica in carcere». Si tratta di un’iniziativa i cui lavori sono stati coordinati dalla dottoressa Grazia Zuffa,  alla quale si deve anche la redazione della bozza iniziale e a cui hanno contribuito alla stesura i professori Salvatore Amato, Carlo Caltagirone, Stefano Canestrari, Carlo Casonato, Anna Gensebella, Carlo Petrini, Tamar Pitch e Monica Toraldo di Francia.

Il documento mette in evidenza come l’assistenza psichiatrica da sola non è sufficiente a tutelare la salute mentale di una persona detenuta, occorre anche un ambiente adeguato, sano,  per mantenere in equilibrio il suo stato psichico nel rispetto dei diritti umani fondamentali. Solleva in particolar modo la questione lasciata ancora sospesa dall’introduzione del sistema sanitario nazionale con la nuova riforma subentrato al vecchio sistema dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario, con la legge 81/2014, della mancanza di una «normativa chiara» per quei soggetti che, entrati in carcere, rei,  con la capacità di intendere, durante la loro detenzione manifestano poi gravi disturbi mentali tali da rendere incompatibile la loro pena in carcere e della necessità di indirizzarli verso misure alternative per fine terapeutico. Propone alcune linee guida per il sistema di cura di tali soggetti, denominati “rei folli”,  e alcune raccomandazioni.

Vengono presentati alcuni aspetti bioetici sulla salute mentale in carcere. Si parla di «compressione dei diritti individuali». Da indagini epidemiologiche, cui tra l’altro si sottolinea una mancanza di studi riguardo alla popolazione detenuta, risulta che in generale i livelli di salute dei detenuti in carcere sono inferiori alla popolazione e soprattutto critica l’area della salute mentale. Per l’Oms Europa (2007) il carcere rappresenta normalmente un luogo nocivo alla protezione o mantenimento della salute mentale e dunque nei servizi sul territorio va preso in carico il malato di mente e la cura psichiatrica dovrebbe essere limitata a persone con disturbi minori oppure ad un numero ristretto di coloro per cui non sia possibile applicare l’alternativa terapeutica. E la stessa organizzazione europea nel 2014 afferma che tenere conto dei fattori di vulnerabilità psicosociale è importante sul piano degli interventi che occorre offrire «giusti farmaci e trattamenti psicologici adeguati ma anche aiutarli a far fronte ai loro bisogni fisici e sociali». Sono elementi di base della salute dei malati di mente in carcere espressa già nella riforma sanitaria. Non solo assistenza psichiatrica con le necessarie cure e diagnosi ma anche dar loro risposta ai «bisogni di base e il rispetto dei diritti umani fondamentali». Un ambiente capace di costruire relazioni,  dai rapporti intimi con persone significative al rispetto della privacy all’offerta di attività per impegnare il tempo a quelle di alleanza terapeutica con il personale sanitario.
Vi è infine, la questione della legislazione del “doppio binario” sul trattamento penale per gli autori di reato con problematiche psichiatriche.  Rimane tuttora presente dall’abolizione dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario, la questione della  «non imputabilità prevista nel sistema penale per malattia psichiatrica o grave disturbo di personalità»: essa si basa sul giudizio che il soggetto autore di reato, non imputabile per vizio di mente (folli rei), ossia  «incapace di intendere e volere al momento del fatto»  viene prosciolto ed  è esente dalla pena carceraria, comunemente sottoposto a misure di sicurezza detentive per la sua “pericolosità sociale”.  Rientra nella “Legislazione speciale” e riguarda persone con disabilità psico-sociale, espressamente esclusa dalla Convenzione sulla Disabilità.  La legge 81/2014 che ha abolito l’OPG  ha portato alla presa in carico a livello territoriale dei “folli rei” presso le Residenze per la Esecuzione della Misura di Sicurezza -REMS per un periodo determinato dal reato e dopo il quale la misura di “libertà vigilata”. Ha stabilito altresì misure meno ristrettive come (libertà vigilata) o affidamento a strutture terapeutiche territoriali a secondo del giudizio del magistrato. In passato nell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario vi confluivano, custoditi, sia questi “i folli rei” che gli altri i “rei folli” ossia quelli che, come spiegato in precedenza,  imputabili e condannati al carcere manifestavano successivamente un disturbo psichiatrico grave o si aggravava una loro precedente patologia; le persone in misura di sicurezza provvisoria in attesa di accertamento della non imputabilità e i soggetti in osservazione psichiatrica su disposizione del magistrato per la valutazione di infermità  psichica o meno.

Da una  ricerca di studi epidemiologici condotta in Italia da ARS in collaborazione con Toscana e Ministero della Salute nel 2015 emerge che il disturbo mentale è la patologia più frequente nei penitenziari. Tra le tipologie si riscontrano innanzitutto la dipendenza da sostanze psicoattive seguita da disturbi  nevrotici e reazioni di adattamento, alcol correlati, affettivi psicotici, della personalità e del comportamento, depressivi non psicotici, mentali e organici senili e presenili, da spettro schizofrenico. Se riferite alle diagnosi prevale per  gli uomini la dipendenza da sostanze psicoattive mentre per le donne quella di disturbi nevrotici e reazioni di adattamento, seguite per gli uomini dai disturbi alcol correlati e per le donne della personalità e del comportamento. Sono anche presenti, in misura scarsa, i disturbi gravi da spettro schizofrenico a  oligofrenie a ritardo mentale. Si richiama l’attenzione su una parte alquanto ampia di popolazione affetta da abuso e dipendenza in carcere per la legge n.  73/90 antidroga.

Il Comitato nazionale di Bioetica pone l’attenzione sulla riflessione e riconsiderazione del concetto di pericolosità sociale e sul  trattamento penale del  “doppio binario” della imputabilità/non imputabilità.  Riguardo all’assistenza a persone problematiche psichiatriche autori di reato, per   le due tipologie di soggetti citati,  che un tempo confluivano nell’OPG, il problema è che «ora attendono una diversa collocazione non ancora definita; ma, più a monte, nel portato culturale che ancora sopravvie nel “doppio binario”, ovvero nel “binario speciale” di non imputabilità per vizio di mente. L’eccessivo ricorso alla imputabilità e al giudizio di “pericolosità sociale ” (cui consegue l’ampio utilizzo delle misure di sicurezza) è spia della vecchia visione del malato psichiatrico come soggetto pericoloso, da contenere più che da curare. Da qui la resistenza ad adeguamenti normativi che possano favorire la cura non in senso di detenzione, sia dei “rei folli”, sia “dei folli rei”»

Sulle considerazioni espresse il Comitato presenta alcune raccomandazioni: primo, assicurare forme umane di detenzione rispettose della dignità  delle persone che comprendono con il trattamento anche opportunità di formazione  e di lavoro tesi a una funzione di risocializzazione per tutelarne la salute mentale dei detenuti/delle detenute. Secondo, nel rispetto della parità dei diritti alla salute tra “dentro” e “fuori” le mura, la cura dovrebbe tenersi in contesti territoriali e residenziali curativi e non in istituzioni detentive  per le persone affette da grave disturbo mentale e compiuto reati. Terzo, l’esigenza di modifiche normative per la tutela dei soggetti imputabili condannati quali il rinvio della pena quando le condizioni di salute psichica risultino incompatibili con lo stato di detenzione in analogia con quanto previsto dagli art. 146 e 147 del Codice Penale per la compromissione della salute fisica. Nel documento il Comitato spiega che l’articolo 147 consente a chi si trovi “in stato di grave infermità fisica” di godere della sospensione della pena, uscendo dal circuito penitenziario per essere sottoposto alla misura di detenzione domiciliare al fine di curarsi ma manca il riferimento alla “infermità psichica” che ha finora «impedito di allargare la possibilità della sospensione ai soggetti con malattia psichiatrica, causando una discriminazione lesiva del principio di uguaglianza e del diritto alla tutela della salute. Poi la previsione di specifiche misure alternative per i soggetti che manifestano un’infermità psichica in carcere e l’introduzione di Sezioni Cliniche in carcere a esclusiva gestione sanitaria.  Il decreto legislativo del 2018 per attuare la legge delega del 2017 sulla riforma dell’Ordinamento Penitenziario ha disatteso, per il CNB,  il problema della salute mentale  non facendo comprendere alcune proposte menzionate nella  legge delega e nei lavori di studio.  Ne fanno parte quest’ultime due  appena descritte.  Riguardo alle Sezioni Cliniche in carcere il CNB suggerisce che dovrebbero avere spazi organizzativi adeguati alla cura e nel caso di crisi le persone vengano trasferite nei servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura ospedalieri e poi fare rientro superata la fase di criticità. E poi che il ricovero nella Sezione Clinica sarebbe solo per il tempo necessario per “risistemare” l’assistenza e laddove i disturbi siano meno gravi il ritorno nel carcere ordinario. Per i disturbi più gravi  c’è l’esigenza di un adattamento normativo per curare presso le strutture sanitarie con la misura di detenzione domiciliare e assegnare interventi terapeutici ai servizi territoriali o strutture semiresidenziali a capo del Dipartimento di Salute Mentale. Quattro, per assicurare lo stesso principio, anche il sistema di presa in carico delle persone dichiarate non imputabili e prosciolte, delineato dalla legge 81/2014, necessita di nuovi interventi normativi: in primo luogo una più incisiva riforma delle misure di sicurezza, per limitare il ricorso alla misura di sicurezza detentiva. Infatti il dl 2018 non intravede l’adozione di una misura intermedia tra quella detentiva in REMS e la libertà vigilata con prescrizioni terapeutiche: «il ricovero in comunità in regime semi-detentivo» così di «limitare ai reati più gravi la misura di sicurezza detentiva».  Cinque, in coerenza con la finalità terapeutica delle REMS, occorre limitare il ricovero nelle REMS ai soggetti nei cui confronti viene applicata una misura di sicurezza detentiva definitiva. Il CBN fa notare anche  il collasso del sistema con le liste di attesa per le REMS, pressate in modo improprio dai “rei folli”,  gli imputabili che non possono rimanere in carcere per incompatibilità  ma che non possono neppure essere inviati in cura sul territorio per una lacuna normativa. E anche un eccessivo ricorso alla misura di sicurezza provvisoria a prescindere dalla gravità del reato. – Più in generale, andrebbe riconsiderato il concetto particolarmente problematico di “pericolosità sociale”, alla base delle misure di sicurezza, e la legislazione speciale di “doppio binario” di imputabilità/non imputabilità per le persone affette da disturbo mentale. Quinto, i servizi di salute mentale in carcere devono superare la storica “separatezza”, eredità della sanità penitenziaria, e funzionare come parte integrante di forti Dipartimenti di Salute Mentale, capaci di individuare le risorse di rete territoriale per la cura delle patologie gravi al di fuori dal carcere e di collaborare a tal fine con la magistratura di cognizione e di sorveglianza.