Revisionata linea guida per la terapia del diabete mellito

L’Istituto superiore di Sanità ha adottato una nuova linea guida per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 nel paziente adulto elaborata dalla società italiana di diabetologia (Sid) e dall’Associazione dei medici diabetologi (Amdi); è specifica per i pazienti adulti e non ricoverati ed è indirizzata ai professionisti sanitari responsabili della cura del diabete, coinvolti nella rete integrata dei servizi specialistici, dai medici ai dietisti agli educatori, nel servizio della medicina di famiglia con i loro infermieri e presso le asl territoriali.

Nel 2018 le due citate società avevano preparato degli aggiornamenti in materia portando un’attenzione ristretta al solo campo professionale della diabetologia. Pur riscontrando un sistema assistenziale di qualità, ritenuto migliore rispetto a quello di altri paesi europei, gli Autori fanno tuttavia osservare come può essere ancora migliorato: «Esiste ancora una frazione di persone con diabete che non raggiungono gli obiettivi terapeutici e la gestione della terapia (in particolare di quella farmacologica) appare ancora ampiamente eterogenea», lamentando il fatto che «uno dei motivi dell’eterogeneità è il rapissimo progresso delle conoscenze, che si fatica a sintetizzare in maniera tempestiva in raccomandazioni cliniche e a diffondere tra i professionisti» da un lato e dall’altro la circolazione di documenti scientifici a cui attingono in molti senza che facciano specifico riferimento al contesto italiano.

Metodologia. Sono stati esplorati sei temi su cui si raffrontano per la revisione gli studi in letteratura scientifica, pubblicati principalmente sulle banche dati di Cochrane, Medline, Embase e il sito internet clinicaltrials.gov; le raccomandazioni vertono su obiettivi terapeutici, terapia nutrizionale, esercizio fisico, interventi educativi, terapia farmacologica e monitoraggio del glucosio, avvalendosi oltre al gruppo di esperti coordinato da E. Mannucci, di tre revisori esterni, scelti tra professionisti della diabetologia con competenze comprovate e con almeno 150 pubblicazioni internazionali.

Quali raccomandazioni per la cura del diabete tipo 2?

Quali sono gli obiettivi di emoglobina glicata a lungo termine?

Dalle evidenze tratte dai trial clinici randomizzati gli Autori consigliano di mantenere i valori dell’emoglobina glicata nei parametri tra i 49 e i 58 mmol/mol per i pazienti trattati con farmaci associati ad ipoglicemia per ridurre il rischio di ictus se si supera i 58 e quello di ipoglicemia severa a cui si può andare incontro quando si prefissa un obiettivo più stringente sotto i 48 mmol/mol anche se si riduce il rischio di complicanze microvascolari.

Invece per i pazienti trattati con farmaci non associati a ipoglicemia si suggerisce, dalle evidenze dei trial clinici randomizzati, il mantenimento dell’emoglobina glicata sotto i 53 mmol/mol per ridurre il rischio di complicanze macrovascolari.

Terapia nutrizionale

Vi sono pochi studi e su un numero esiguo di pazienti che mostrano tuttavia dei miglioramenti nella glicemia e nel peso corporeo con l’uso della terapia nutrizionale strutturata, ossia seguita da una valutazione, una diagnosi, un intervento e un monitoraggio nutrizionale, rispetto alle indicazioni generiche.
Allo stesso modo, viene suggerito, a causa dei pochi studi e ristretti a pochi pazienti, ma dai risultati significativi, di seguire una terapia nutrizionale bilanciata sul controllo glicemico rispetto alle diete a basso contenuto di carboidrati.

Esercizio fisico

Va raccomandato, quanto e quale preferibilmente? Comporta una piccola e significativa riduzione dell’emoglobina glicata e della massa grassa, un fatto positivo per il quale si suggerisce l’attività pur sapendo però che i dati studiati finora sono pochie si ritiene che ulteriori studi possano darne conferma.

Invece sul piano della quantità di aerobica gli studi sono molto limitati per cui non viene espressa alcuna preferenza per una maggiore o minore attività di 150 minuti settimanali.

E riguardo alla scelta di un programma combinato aerobico e resistenza ad uno solo aerobico viene preferito il primo per la riduzione dei livelli di emoglobina glicata anche se gli studi, anche qui, sono pochi.

Terapia educazionale

Per il fatto che i trial sono pochi e i risultati di bassa affidabilità per cui occorrono ulteriori ricerche, seppure mostrano un miglioramento significativo del controllo glicemico, del peso corporeo e della qualità della vita, la terapia educazionale strutturata viene suggerita. preferendola a quella generica data dai soli consigli.

E con lo stesso approccio si ritiene più utile un programma educativo di gruppo rispetto a quello individuale.

Terapia farmacologica

Esistono differenze di terapie farmacologiche tra pazienti senza o con pregressi eventi cardiovascolari? E se ai primi si aggiunge lo scompenso cardiaco?

Il metformina e i SGLT-2i e GLP-1 RA viene raccomandato come farmaco di prima scelta in pazienti diabetici con pregressi eventi cardiovascolari e senza scompenso cardiaco. Dagli studi clinici randomizzati riducono l’emoglobina glicata senza causare ipoglicemia e con benefici cardiovascolari. Invece l’uso di SGLT-2i come farmaci di prima scelta per il trattamento del diabete con scompenso cardiaco. Inoltre gli SGLT-2i hanno effetti favorevoli su pazienti con scompenso cardiaco.

Il pioglitazione, dpp-4i, acarbosio ed insulina dovrebbero rientrare tra i farmaci di terza scelta.

Monitoraggio glicemico

Dai dati disponibili, seppure pochi e di scarsa qualità, si preferisce un miglioramento del controllo glicemico con il monitoraggio glicemico strutturato che presenta uno schema di glicemie capillari. Invece non si suggerisce un monitoraggio glicemico continuo al posto del controllo glicemico capillare, per la misurazione della glicemia in pazienti in trattamento insulinico basal bolus. Perché un attento monitoraggio può comportare un peggioramento della qualità della vita.

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(aggiornamento 30 luglio 2021 ore 13.16)