Le nuove frontiere della chirurgia robotica

di Franco Balzaretti *
pubblicato il 18 luglio 2019
Le nuove frontiere della chirurgia robotica

Premessa

L’ospedale, la sanità, i medici e soprattutto i chirurghi non sono più quelli del passato. Sono cambiati e… continueranno a cambiare, in un mondo dominato sempre più dalle tecnologie e dalle Intelligenze Artificiali.

Fino ad alcuni decenni fa, un medico si trovava raramente a vivere gravi conflitti di coscienza per il comportamento da adottare nei confronti del proprio paziente. E ancor meno un chirurgo, che si limitava ad offrire tutto ciò che la scienza medica e la tecnica potevano offrire, in un quadro di armonica convivenza tra etica, deontologia, diritto e… tanto buon senso! Ma oggi la situazione è profondamente cambiata: la scienza medica è chiamata a confrontarsi, sempre più, con la tecnologia e, di recente, con la Robotica.

BALZARETTI F_©F Balzaretti

Dottor Franco BALZARETTI, Vice Presidente nazionale AMCI per il NORD

Nella medicina moderna spesso passano in secondo piano gli aspetti: umani, emotivi, morali e religiosi. E così si viene a creare una divaricazione sempre maggiore tra le finalità cliniche e le aspettative delle persone.  Anche perché noi oggi viviamo in una società a due velocità, che rischiano di non incontrarsi mai: da una parte c’è la velocità del progresso, che ha sempre fretta e corre velocissimo ed inarrestabile, mentre dall’altra c’è la velocità della riflessione etica, che è molto più lenta.
Ed ecco che tecnologia ed evoluzione sociale dovrebbero essere in equilibrio; ma oggi non lo sono affatto! E così cerchiamo istintivamente di trovare un contrappeso nella riflessione etica. Già nel 2000 a Vercelli il Cardinale Tettamanzi si chiedeva, un po’ provocatoriamente: «L’etica, la morale è un freno o, invece, uno stimolo alla scienza e alla tecnica?».  Abbiamo bisogno di chiedercelo anche noi oggi, dal momento che la trasformazione digitale investe tutte le professioni e, nello specifico: medici e chirurghi delle varie discipline. La creazione di intelligenze artificiali capaci di avvicinare il “modo di pensare” di una macchina a quello umano è certamente una delle sfide più impegnative e controverse che attendono l’uomo nei prossimi anni.

Ed insorgono dei nuovi quesiti, anche di ordine etico, legati alla possibilità (e al timore) che, un giorno, si possa dare vita a dei robot capaci di apprendere da soli e, pertanto, di agire e di evolversi autonomamente. Ecco perché si parla sempre più di Roboetica, ovvero l’etica della robotica! La roboetica è l’etica applicata alla robotica, al mondo dei robot, ai rapporti tra noi e un androide e all’uso dei dispositivi robotici; e deve quindi comprendere conoscenze umanistiche, oltre che tecnico-scientifiche, in quanto è una disciplina nata dalla necessità di capire il futuro della tecnologia robotica; un futuro in cui i robot condizioneranno, in modo sempre più determinante, la nostra vita.

Io, Robot (I, Robot) è un film del 2004,  ispirato all’omonimo libro del  famoso scrittore di fantascienza Isaac Asimov, in cui vengono descritte le Tre leggi della robotica, che nel film regolano il rapporto tra uomini e robot. Il libro è stato scritto nel 1950, circa 70 anni fa, ma dobbiamo riconoscere che i contenuti sono premonitori di quello che sta avvenendo oggi e, soprattutto,  di quello che potrà avvenire in futuro.

Per alcuni il pensiero più inquietante è che, in futuro, costruiremo dei robot che un giorno potrebbero anche distruggerci. Ecco perché un gruppo di importanti scienziati e manager, tra cui Stephen Hawking, hanno firmato una lettera aperta che segnala i rischi associati all’evoluzione dell’Intelligenza Artificiale.  E proprio l’astrofisico inglese Stephen Hawking si era collegato con il palco del Web Summit di Lisbona del 2017 manifestando i suoi timori e dubbi sull’Intelligenza Artificiale: «Non possiamo prevedere cosa riusciremo a raggiungere quando le nostre menti verranno amplificate dalle A.I. Forse, con questi nuovi strumenti, riusciremo a rimediare ai danni che stiamo infliggendo alla natura e forse potremmo essere in grado di sradicare povertà e malattie. Ogni aspetto della nostra vita verrà trasformato. Ma è anche possibile che con la distruzione di milioni di posti di lavoro venga distrutta la nostra economia e la nostra società». Ed aggiungeva infine che «L’A.I. si rivelerà come la cosa migliore o peggiore mai successa all’umanità.»

Ma qualcuno arriva addirittura a supporre che noi saremo le nuove scimmie in un mondo dominato sempre più dalle Intelligenze Artificiali! Come era già stato immaginato anche nel film 2001 Odissea nello Spazio di Kubrick del 1968, considerato un capolavoro nella storia del cinema.

In futuro sarà forse un’Intelligenza Artificiale a decidere, dopo aver inserito tutti i vari dati, le terapie più appropriate e magari a decidere se un uomo, una donna o persino un bambino debba essere curato … o non si debba invece interrompere ogni cura, perché, in base ad una serie di calcoli e percentuali si stabilisce che sono solo soldi sprecati. Ma forse questo è già successo: vedi i casi dei due bambini inglesi Charlie ed Alfie.

Per cui, a questo punto, ci domandiamo anche: Quale sarà in futuro il rapporto tra medico e paziente? E soprattutto tra chirurgo e paziente! Dal momento che in ospedale entra addirittura un robot-medico che comunica ad un paziente che sta per morire (9 marzo 2019).  È successo in California a un 78enne colpito da grave crisi respiratoria, assistito dalla nipote, che ha poi diffuso la notizia. Gli è stato comunicato da un robot che, alla luce dell’ultima TAC, non era più curabile e che gli avrebbero somministrato solo della morfina. L’uomo è deceduto poi il giorno dopo. L’ospedale il Kaiser Medical Center di San Francisco si è poi scusato, ma ha anche dichiarato: «Sono le nuove procedure

Ed ecco che la roboetica ha anche il compito di interrogarsi sulle conseguenze che l’uso diffuso dei robot può avere su di noi e sulla nostra società. Anche perché dovremo ben presto abituarci ad interagire con macchine capaci, come noi, di fare delle scelte: macchine capaci di aiutarci… ma anche di sostituirci. Nei prossimi anni vivremo fianco a fianco con i robot. Nella casa del futuro ci sarà almeno un robot domestico a darci una mano. Ma ci saranno anche le driverless car che ci eviteranno il fastidio di guidare etc. Tuttavia i robot non sono e non saranno mai infallibili. E sono già in molti a chiedersi: di chi sarà la responsabilità per i danni che queste macchine potrebbero causare con le loro azioni alle cose o alle persone per le quali lavorano? Ed è proprio per questi motivi che è stata proposta una legge ad hoc sui robot da parte dell’Ue.

L’etica della robotica deve tentare di dare delle risposte ad una serie di nuovi interrogativi:
– È giusto che si costruiscono robot che replicano alla perfezione un essere umano?
– È giusto che disabili e anziani vengano accuditi (o i bambini educati) da un robot?
– E, soprattutto, è giusto essere operati da un Robot Chirurgo?

La situazione si complicherà ancora più quando i progressi della robotica consentiranno di realizzare Intelligenze Artificiali così evolute da ipotizzare che, nel tempo, possano sviluppare in sé, una coscienza e una vita interiore simile a quella umana. Sarà allora ancora possibile pensare ai robot come macchine, così come li consideriamo oggi? E, sotto il profilo etico, sarà ancora corretto poter parlare di proprietà e di possesso esercitato dall’uomo su macchine così evolute e autonome?

In un futuro, probabilmente assai più vicino di quanto possiate immaginare, potreste trovarvi a bordo di un’auto, la vostra auto, che si guida da sola: la driverless car. Ed ecco una donna con un passeggino attraversa, d’improvviso, la strada: che cosa vi aspettereste dalla vostra auto? Che sterzi all’improvviso mettendo a repentaglio la vostra vita oppure che tiri diritto rischiando di travolgere la donna con il suo bambino?
Ammaraggio aereo fiume Hudson (15 gennaio 2009): il comandante Sullenberger (Sully) è il pilota che aveva scelto di fare l’ammaraggio, dopo aver preso in considerazione anche l’ipotesi di fare un atterraggio d’emergenza sulle due piste più vicine, come consigliavano le torri di controllo ed i calcoli dei vari computer… e come avrebbe sicuramente fatto un pilota automatico! Disse di averlo fatto perché secondo lui l’aereo non sarebbe riuscito ad arrivare a quelle piste, la Commissione NSTB indagò a lungo per capire se era vero, mettendo anche in serio dubbio l’operato del comandante; ma alla fine tutti si convinsero che aveva avuto ragione, e che se avesse scelto il Computer (o l’A. I.), sarebbero morti tutti! E così dopo quell’ammaraggio Sullenberger diventò un eroe nazionale; fu invitato a molte trasmissioni, scrisse un libro, e ci fu poi anche un film.
La stessa cosa potrebbe avvenire anche in ambito medico e soprattutto chirurgico! Esperienza personale: un’emorragia improvvisa di un’arteria femorale in reparto. Il Paziente veniva portato immediatamente in Sala Operatoria con una dottoressa seduta sulla barella, contro tutte le regole, norme di sterilità e protocolli vari. Ma domandiamoci: e se avesse deciso una I. A.? Probabilmente, avrebbe impedito l’accesso al blocco operatorio ed il paziente non si sarebbe salvato.

L’utilizzo dei Robot è sempre più diffuso, anche in ambito medico/chirurgico e l’Ue chiede una legge; proprio perché, mentre la tecnologia propone soluzioni sempre più innovative, i legislatori non riescono a stare al passo con i tempi. Ma se un braccio robotico va in tilt in sala operatoria, durante un intervento chirurgico, chi paga? E questa è solo una delle tante questioni affrontate dalla Commissione istituita per l’occasione dall’UE: i problemi non sono solo legali, ma anche etici, sociali ed economici.

Il 17 luglio 2017 è stato pubblicato il parere sulla robotica/roboetica, nei profili scientifico-tecnologici, etici e giuridici, elaborato ed approvato dal gruppo misto costituito dal Comitato Nazionale per la Bioetica e dal Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e la Scienza della Vita. A partire da una preliminare definizione di robot e di Intelligenza Artificiale, il documento delinea le possibilità, le potenzialità e i limiti delle nuove tecnologie emergenti. Ed al centro della riflessione c’è il rapporto tra il “corpo” (robot) e il “cervello” (IA) e la loro interconnessione. Il documento si sofferma sul confine tra automazione (meccanica) e autonomia (umana), delineando i vari scenari che si prefigurano, alla luce delle recenti trasformazioni della robotica, applicate in diversi ambiti, al fine di evitare confusioni, falsi ottimismi o catastrofismi e precisando, in modo equilibrato e critico, quali sono le linee di riflessione di robot-etica e giuridica, che delineano l’orizzonte di governance delle nuove tecnologie. E in particolare il documento si sofferma su:

1. sostituzione robotica del lavoro umano e sui nuovi lavori specificamente umani (non sostituibili dalla tecnica);
2. dipendenza robotica: intesa come dipendenza sociale, o come “vulnerabilità tecnologica”;
3. informazione ai cittadini finalizzata ad aumentare la consapevolezza critica e favorire la “metabolizzazione” dell’innovazione;
4. “robotic divide” e la diseguaglianza nell’accesso alle tecnologie per i costi e per la competenza e motivazione ad utilizzarle;
5. responsabilità degli scienziati e sui codici etici e deontologici dei progettisti;
6. la privacy e la sicurezza delle persone.

I progressi della ricerca scientifica, soprattutto nel campo della robotica forniscono sistemi e soluzioni utili per l’uomo e la società. Ma forse dobbiamo porci, fin d’ora, il problema che presto gli esseri umani saranno obsoleti! E M. L. Minsky1 scrisse: «I robot erediteranno la terra? Sì ma quei robot saranno i nostri figli!».


Note

1 MINSKY Marvin Lee (New York, 9 agosto 1927 − Boston, 24 gennaio 2016), è stato un matematico e scienziato statunitense specializzato nel campo dell’intelligenza artificiale (AI)


 La Chirurgia Robotica

«Esse autem chirurgus debet manu strenua, stabili, nec umquam tremula,
sive dextra sive sinistra prompta et oculis acribus»
Il chirurgo deve avere la mano forte, ferma né mai tremante,
abile sia con la destra che con la sinistra e con vista acuta

Aulo C. CELSO, De Medicina

Per le varie discipline della Chirurgia ci sono stati straordinari e stupefacenti progressi  che consentono al chirurgo mano fermissima e ruotabile a 360 gradi e vista perfetta attraverso ai monitor 3D.  Parliamo ovviamente della chirurgia robotica che consente interventi straordinari, interventi che fino a pochi decenni fa erano da considerarsi impensabili. Ma dove va oggi la chirurgia? E quali sono le sue prospettive per il futuro?

Breve storia della chirurgia robotica

1985: Kwoh, Young et al. primo robot utilizzato per neurochirurgia PUMA 260
1991: Davies et al. primo paziente per TURP PUMA 560
1992: primo paziente in chirurgia dell’anca ROBODOC (ISS Inc.) ancora in uso
1994: AESOP – Endoscope holder for laparoscopic procedures prima concessione FDA (Computer Motion Inc.)
1998: primo CABG con DaVinci (Intuitive Surgical, Inc.)
2001: Operazione Lindbergh teleoperazione New York Strasburgo con ZEUS (CMI)
2011: Spinoglio et al. prima colecistectomia ROB SS (Single Site)

Ma in sintesi che cosa ha portato, in tema di nuove acquisizioni, la Chirurgia Robotica?
– Elevati standard di sicurezza per il paziente
– Microdissezione di altissima qualità
– Virtualizzazione, con sensazione di totale immersione nel campo operatorio
– Standardizzazione delle tecniche ed equalizzazione, verso l’alto, dei risultati tra i chirurghi

Nel marzo 2017 il nostro Ministero della Salute ha pubblicato un HTA REPORT sulla Chirurgia Robotica2 in cui, in sintesi, si sottolinea che la chirurgia videoassistita si è evoluta nel corso degli ultimi due decenni. La sua crescente diffusione ha creato alcune perplessità circa i possibili benefici, a fronte di alti costi di acquisizione e gestione. Il Rapporto contiene una revisione delle prove delle prestazioni del Robot da Vinci ed una analisi del suo contesto d’uso in Italia.
Gli obiettivi del Rapporto sono la facilitazione del governo, dell’introduzione ed uso della chirurgia robotica video-assistita, a livello nazionale e regionale, mediante la valutazione delle prove dell’efficacia, sicurezza, costi ed impatto organizzativo nel suo contesto d’uso. Per raggiungere gli obiettivi sono state valutate le prove dell’impatto clinico della tecnologia in confronto a quelle della chirurgia laparoscopica e open (tradizionale) mediante una revisione sistematica di documenti di sintesi disponibili.
La revisione comprende 108 studi su 14.448 pazienti, con applicazione della tecnologia in procedure differenti. Gli studi confrontavano la chirurgia robotizzata con quella laparoscopica e tradizionale, per gli stessi interventi e mostravano una riduzione significativa dei tempi operativi rispetto ai due comparatori (ovviamente dopo un’adeguata curva di apprendimento).
Mentre vi è ancora molta incertezza su altri potenziali benefici (perdite ematiche e maggiore precisione) o possibili effetti avversi, che non sono stati indagati e riportati in modo chiaro ed esauriente dal Report.

È stato installato, proprio di recente, al Policlinico di Catania il 100 robot Da Vinci attivo in Italia. Con questa installazione il nostro Paese raggiunge la Francia con la quale ora condivide il primo posto in Europa, seguiti da Germania e Regno Unito. L’Italia è quindi una delle nazioni leader in Europa nella chirurgia robotica.

Nel 2017 sono stati circa 18 mila in Italia gli interventi di chirurgia robotica, di cui quasi 12 mila gli urologici (soprattutto per la cura di tumore di prostata, rene e vescica): 14% in più del 2016, e con un incremento, sempre costante, dell’83% a partire dal 2006. Nel mondo, dopo la ginecologia, è proprio la chirurgia urologica ad essere la principale area di intervento con il robot. Anche se in Italia resta invece l’urologia a farla da padrona, con il 67% di interventi, seguita dalla chirurgia generale (16%), dalla ginecologia (10%) e altre discipline (7%).

Come si può intuire la chirurgia robotica è quindi una tecnica rivoluzionaria; in quanto è una macchina che potrebbe anche funzionare meglio dell’uomo in grado di elaborare dati e procedere anche in modo autonomo al tavolo operatorio, in base ad un programma. Grazie a questo, si può quindi parlare anche di Telechirurgia. Cioè di interventi eseguiti con procedure robotiche azionate da un chirurgo, che si trova lontano dal tavolo operatorio. In pratica le apparecchiature computerizzate consentono di far giungere immagini e di muovere i bracci meccanici degli strumenti anche a migliaia di km di distanza. Non è più la mano esperta del Chirurgo a cui ci siamo affidati a manovrare il bisturi durante l’intervento chirurgico ma un braccio robotico e teleguidato. E, per assistere ad una scena simile non dobbiamo vedere un film di fantascienza ma basta entrare in una sala operatoria all’avanguardia. Grazie alla chirurgia robotica, il chirurgo comanda una manovra (magari anche a notevole distanza) e il robot la esegue.

E se durante l’intervento qualcosa va storto? Se il paziente subisce un danno per un malfunzionamento della macchina? Chi è il responsabile? Oggi non esistono risposte precise a queste domande. Ci si trova, infatti, davanti ad una questione etica, ma anche legale, così importante da aver spinto l’Unione Europea ad agire in merito. Una Commissione ad hoc ha presentato al Parlamento Europeo un documento che propone alcune soluzioni per riempire le lacune legislative della materia. Attualmente se un robot sbaglia – ha spiegato una delle relatrici del documento, la deputata socialista lussemburghese Mady Delvaux, in un’intervista pubblicata sul sito del Parlamento europeo− abbiamo alcune opzioni:

1. Secondo il principio della responsabilità oggettiva, a rispondere dovrebbe essere il produttore perché è nella posizione migliore per limitare i danni. Poi starà al produttore rivalersi contro i suoi fornitori.
2. L’altra opzione è fare dei test di valutazione del rischio prima della messa in funzionamento di un robot e le eventuali responsabilità per condotte sbagliate sarebbero in questo caso condivise da tutti i soggetti interessati.
3. Infine si vuole proporre un’assicurazione obbligatoria e specifica.

Vantaggi della chirurgia robotica

A. Il robot offre alcuni vantaggi, soprattutto per il chirurgo:

1. migliora la vista del campo operatorio; offrendo la possibilità di vedere il campo operatorio molto ingrandito ed in 3D;
2. rende più precisa la coordinazione occhio-mano: elimina i tremori;
3. aumenta i gradi di libertà degli strumenti chirurgici (la mano del robot si muove a 360°, con angolazioni che la mano umana non ha);
4. aumenta il comfort e consente al chirurgo una posizione più ergonomica, senza mascherine, guanti, cappello e camice chirurgico e questo senza ridurre precisione e sterilità;
5. elimina l’effetto fulcro, tipico della laparoscopia, consentendo al chirurgo di eseguire movimenti più normali, tipici della chirurgia open;
6. consente un’estrema facilità di accesso ad anatomie “difficoltose”;
7. incrementa notevolmente la precisione nella procedura demolitiva e in quella ricostruttiva.

B. Vantaggi per il paziente e la società (alcuni non ancora verificati):

1. prevede incisioni minime con notevole riduzione del dolore post-operatorio;
2. limita le perdite di sangue e quindi la necessità di trasfusioni;
3. riduce la probabilità di infezioni del sito chirurgico;
4. riduce notevolmente i tempi di recupero e quindi favorisce un più rapido ritorno alla normalità; e si riduce quindi anche l’ospedalizzazione, con un risparmio non trascurabile dal punto di vista economico.

Svantaggi della chirurgia robotica

Per quanto riguarda gli svantaggi della chirurgia robotica, invece, essi si possono così riassumere:

1. Costi del sistema: il solo robot costa 2,7 milioni di euro, cui se ne aggiungono 150-200 mila di manutenzioni annuali. E, per ogni intervento, circa 1.700-2.300 di materiale usa e getta.
2. Difficoltà tecniche per l’apprendimento: per rendere il gesto sicuro, il chirurgo deve avere molta pratica ma, almeno in Italia, la maggioranza dei robot chirurgici effettua meno di 150 interventi l’anno e solo 3 centri superano i 200.
3. Safety: il chirurgo perde la sensazione tattile e la percezione della tensione, col rischio di causare lesioni ad organi e tessuti.
4. Problemi in caso di complicanze ed emergenza: se il chirurgo deve passare dall’intervento robotico a quello a cielo aperto, deve prima smontare gli strumenti chirurgici del robot inseriti nel corpo del paziente e questo sottrae molto tempo prezioso.
5. Set up del robot e sua logistica: problemi durante il settaggio del sistema, dal punto di vista degli errori che si commettono e dei tempi che si impiegano.
6. Problemi legati alla comunicazione tra chirurgo che opera e il resto del team chirurgico in sala operatoria, per via della distanza fra primo operatore e resto del team

Tabella 1. I principali interventi di Chirurgia Robotica

Tabella 1. I principali interventi di Chirurgia Robotica

La Telechirurgia

Nel 1993 la FDA (Food and Drug Administration) degli Stati Uniti ha concesso l’autorizzazione ad operare chirurgicamente con un robot per l’applicazione semiautomatica di una protesi d’anca. Il robot della Sankyo lavora con una piccola fresa veloce l’estremità dell’osso femorale e permette un adattamento ottimo della protesi. Un calcolatore elabora i dati pre-operatori del paziente e, attraverso simulazione grafica, suggerisce il tipo di protesi d’anca (forma, dimensione della testa, disposizione all’interno del femore) per l’operazione. La sicurezza al 100% sulle operazioni, ripetute in laboratorio su cavie e con successo, ha permesso l’adozione del sistema.

Un esempio di Telechirurgia: Operazione Lindbergh (il 7/09/2001).  Il risultato più clamoroso fu ottenuto  nel 2001 quando al Mount Sinai Medical Center di New York un team di chirurghi eseguì una colecistectomia in una paziente in una sala operatoria a 6.200 km di distanza, a Strasburgo. L’intervento durò 45 minuti, e la paziente, una donna di 68 anni, fu dimessa dopo solo 48 ore. Passò alla storia con il nome di “Intervento di Lindbergh”. in onore del primo pilota che aveva trasvolato l’Atlantico senza scalo (1927).
Sei anni prima (nel 1995) in Italia un’équipe di chirurghi dal Politecnico di Milano aveva eseguito una biopsia prostatica su un paziente ricoverato in sala operatoria al Policlinico e a 5 km di distanza.

L’applicazione della chirurgia robotica deve presupporre, comunque, diverse attenzioni:

1. una valutazione della proporzionalità benefici/rischi di tipo clinico;
2. adeguate valutazioni sulla complessiva utilità di tali sistemi;
3. la loro reale sostenibilità economico finanziaria e di accesso senza discriminazione;
4. una adeguata informazione al paziente (consenso informato);
5. la definizione delle responsabilità per malpractice (del chirurgo, designer, produttore);
6. la formazione dei medici all’uso della robotica nella chirurgia, senza perdere l’attitudine a praticare la chirurgia senza robot.
7. devono essere previste figure di chirurghi robotici affiancate ai chirurghi tradizionali per espletare gli interventi che non beneficiano della tecnologia (…o complicanze).
8. La chirurgia robotica è e deve rimanere un mezzo e non un fine.
9. Il robot chirurgo di oggi è un puro “ausilio” per il chirurgo, non un suo sostituto.

Molti degli addetti ai lavori sono convinti che arriveremo a effettuare la maggior parte degli interventi di chirurgia generale con il robot. Ma rimane il dubbio che i chirurghi del futuro possano non essere all’altezza di convertire un paziente direttamente in sala operatoria, ovvero sottoporlo a un intervento tradizionale in corso d’opera, per esempio a seguito di una sopraggiunta complicanza e/o in caso di emergenza.

Anche perché viviamo in una società digitale −  e addirittura virtuale − e quindi dovremo:
1. investire maggiormente nella formazione, nella ricerca e nella sicurezza;
2. bisogna proporre degli standard etici e di qualità, validi e condivisi. E  benefici dell’innovazione e della tecnologia che devono essere a vantaggio dei pazienti (ed accessibili a tutti); non solo dell’industria e delle multinazionali;
3. c’è poi il problema del controllo dei dati e della privacy.


Note

2 HTA REPORT- CHIRURGIA ROBOTICA,  marzo 2017, del Ministero della  Salute della Repubblica Italiana


Quale chirurgo per il futuro?

Chi pratica la Chirurgia Robotica ne parla con molto entusiasmo, ma il paziente cosa ne pensa? Nel nostro ospedale «Sant’ Andrea» di Vercelli, dove lavoro, non si pratica la Chirurgia Robotica, ma solo chirurgia open e laparoscopica. Ed anzi grazie al nostro Direttore del Dipartimento Dottor  Silvio Testa  il nostro centro rappresenta ormai un importante punto di riferimento per la Laparoscopia del Piemonte. Ed è proprio per questo che non sono stato minimamente condizionato, in questi miei giudizi e riflessioni, sul tema della chirurgia robotica, che sono stato invitato a trattare!

Oltretutto dobbiamo anche sottolineare che l’attività medico-sanitaria, soprattutto chirurgica, si deve sempre fondare su una relazione umana: l’incontro tra una fiducia e una coscienza. La fiducia di un uomo segnato dalla sofferenza e dalla malattia, che si affida a un altro uomo che può farsi carico, con coscienza, delle sue necessità, che lo assiste, lo cura e se possibile lo guarisce3.

La chirurgia ha un’eredità illustre che non deve essere dimenticata; anche se il futuro dell’arte, del mestiere e della scienza chirurgica resta ignoto (ci sarà un chirurgo robot?), essa si deve sempre e comunque fondare sul suo glorioso passato. Anche perché i chirurghi del futuro dovranno essere sempre considerati qualcosa in più di semplici tecnici che guidano un robot. E proprio per questo, nella loro professione, dovranno sempre tenere in considerazione:

– il valore e gli insegnamenti dei grandi maestri della Chirurgia;
– le esperienze passate;
– ma soprattutto il rapporto intimo ed insostituibile con il paziente che si affida a loro.

Ed allora ricordiamo con orgoglio i nostri Maestri della Chirurgia. Come Ettore Ruggieri (1901­-1978) che fu l’artefice del rilancio della Società Napoletana di Chirurgia, dopo il secondo conflitto mondiale ed in quelli che ad esso seguirono. E con lui Pietro Valdoni, Achille Mario Dogliotti e Paride Stefanini.
Ed è proprio da questi quattro grandi Maestri discende l’intera Scuola di Chirurgia Italiana e la Chirurgia moderna.

Ruggeri in una sua famosa relazione4 affermava che:

La chirurgia è un’arte straordinaria. Chi ad essa si dedica deve accettare responsabilità tremende, logoranti fatiche, dolori, amarezze, sacrifici. Ma troverà la quiete dello spirito, se la coscienza gli dirà che le sue imprese sono state compiute non soltanto con la mano sapiente, ma saranno state illuminate dalla Luce dell’intelletto e riscaldate dalla fiamma del cuore.

Note

3 CARTA DEGLI OPERATORI SANITARI, 1994, n. 2
Relazione alla Società San Luca (Medici Cattolici) di Napoli del 19 gennaio 1952


Conclusioni

Come ben sappiamo i tempi sono cambiati (e continuano a cambiare) e allora domandiamoci: cosa possiamo fare per non disperdere i valori dei nostri Maestri e per contrastare la nuova deriva etico-culturale che sta stravolgendo la nostra civiltà? Credo che la risposta sia, innanzitutto in un nuovo ed ampio progetto educativo.
Sì, perché l’educazione è un tema trasversale rispetto a tutti gli altri, ed oggi costituisce anche la questione antropologica per eccellenza, che coinvolge la stessa nozione di vita umana, con la sua dignità ed il suo valore intrinseco.
Sì, perché quello che si deve assolutamente evitare con la Chirurgia Robotica è la sostituzione del robot alla relazione umana. E questo perché la “care” solo artificiale di una macchina porta alla disumanizzazione della cura e all’oggettivazione fisica del paziente.

Ed ecco che per poter rispondere alle domande più profonde del malato c’è bisogno di un’adeguata e continua formazione: professionale, umana, relazionale e spirituale, che aiuti tutti noi nel nostro impegno accanto al malato che sta diventando sempre più difficile, esigente e interprofessionale. E proprio per questo assume sempre più importanza anche la pastorale sanitaria che ha il compito di coagulare e coordinare le tante risorse della nostra comunità che operano accanto a chi soffre.

Il Principe Myŝkin nel romanzo l’Idiota di Fiodor Dostoevskij afferma che: «La Bellezza Salverà il Mondo». Ed ecco che l’ateo, Ippolit, domanda al Principe: «In che modo la Bellezza salverebbe il mondo?».  Il Principe non dice nulla ma va da un giovane di diciott’anni che sta agonizzando. Lì rimane pieno di compassione e amore finché il ragazzo muore. Con questo voleva dire: è la bellezza, e non la tecnologia, che ci porta all’amore condiviso con il dolore.

Non esiste una tecnologia che possa dotare una macchina intelligente di autocoscienza e di emozioni, in grado di uguagliare l’uomo. Il futuro della Chirurgia è anche (e soprattutto) nella robotica, per un miglior approccio, per una minore invasività, per aumentare le possibilità di trattamento di cura e guarigione e per una maggior precisione. Ma dobbiamo ricordare che non esiste una tecnologia che possa dotare una “macchina intelligente” di coscienza, emozioni, in grado di uguagliare l’uomo.

La Chirurgia Robotica è senza dubbio la Chirurgia del futuro perché consentirà:
– nuovi indiscutibili ed irrinunciabili vantaggi per il paziente;
– nuove opportunità terapeutiche;
– nuove speranze;
– ma, è bene sottolinearlo, anche nuove inquietudini!

Menti umane in mani meccaniche. È il titolo di uno dei tantissimi articoli sulla chirurgia robotica, ma quale sarà il futuro della Chirurgia Robotica? E soprattutto quali saranno i rischi maggiori?

1. Che le A.I. possano, in futuro, prendere decisioni autonome sul tipo di intervento da eseguire e su come eseguirlo
2. Il chirurgo deve comunque intervenire, con tecniche tradizionali in caso di complicanze, es. emorragie. Ed ora i vari chirurghi sono in grado di farlo. Ma domani avranno ancora un’adeguata preparazione ed esperienza?
3. I chirurghi saranno in grado di eseguire procedure anche in zone periferiche e difficilmente raggiungibili; e questo comporterà anche una concentrazione dei medici migliori in poche realtà, tecnologicamente avanzate e ricche, peggiorando ancor più la carenza di specialisti nelle aree più periferiche, povere e disagiate.

Ma proprio per questo occorrerà definire meglio il quadro sociale ed etico-giuridico: e intorno al tavolo dovrebbero sedere, oltre ai chirurghi anche filosofi, sociologi, teologi… Sì, perché al centro ci deve essere sempre l’uomo e nessuno deve essere lasciato indietro nel nostro Paese… ma anche in tutto il mondo.  Ci deve essere  quindi una presa in carico, permeata di competenza, di empatia, di condivisione e di amore. È questa la vera risposta al dolore e alla sofferenza umana. Ed è anche un chiaro indicatore dell’umanesimo di una cultura e del livello di civiltà che essa ispira.

Abbiamo visto che il progresso tecnologico corre. E corre più veloce della riflessione etica e della legislazione… Sì, e deve continuare a correre, ma all’interno di un quadro di riferimento etico-antropologico e giuridico-culturale. Con la Chirurgia Robotica il chirurgo potrà sicuramente avere una mano forte, ferma né mai tremante, abile sia con la destra che con la sinistra e con una vista molto acuta, come auspicava Aulo Cornelio Celso, oltre 2000 anni fa.

Ma ricordiamo sempre che: è la bellezza, e non la tecnologia, che ci porta all’amore condiviso con il dolore. Sì perché il mondo sarà salvo, oggi e sempre, fin quando ci sarà un gesto umano, pieno di amore, di compassione e di condivisione. Un gesto che oggi diventa sempre più raro, e in futuro, chissà, forse potrebbe mancare del tutto!
Ma questo dipenderà anche da tutti noi che, seppur feriti dal dolore, saremo toccati dalla grazia!


Bibliografia

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(*) Vice Presidente Nazionale Associazione Medici Cattolici Italiani (AMCI) per il Nord
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