Nuove linee guida Oms per terapia anti-Covid. Uso del plasma convalescente solo nei trials clinici severi e critici

L’Organizzazione mondiale della Sanità (Oms) sconsiglia l’utilizzo del plasma convalescente, consistente nella trasfusione di plasma da individuo guarito da Covid-19, per la terapia anti Covid in pazienti con malattia non severa in quanto da evidenze scientifiche più recenti non mostra benefici né nel migliorare la sopravvivenza né nel ridurre il bisogno di ventilazione meccanica mentre ha costi ingenti. Tuttavia l’Oms ne consente la continuità della sola sperimentazione clinica, o trials clinici, su base randomizzata controllata (RCTs) per i pazienti con Covid-19 di grado severo e critico perché non si è ancora giunti ad esiti certi.

È tra le 11 raccomandazioni delle 7^me linee-guida sul Covid-19 dell’Oms. Pubblicato il 7 dicembre l’aggiornamento mantiene le indicazioni della versione precedente eccetto due novità, appena citate, sull’impiego terapeutico del plasma convalescente da pazienti guariti da Covid-19.

Questa nuova revisione si basa sugli studi di un gruppo di esperti (GDG) che riguardano una mole di dati provenienti da 16 esperimenti clinici randomizzati effettuati su 16.236 pazienti con infezione da Covid-19 non severa, severa e critica.

L’Oms precisa che dal 10 novembre 2021 i casi confermati hanno superato i 251 milioni e più di 5milioni di perdite umane nel mondo. La vaccinazione anti-Covid è utile sia sul fronte dei contagi confermati e delle ospedalizzazioni nei paesi ad alto reddito ma non essendovi un accesso globale molte popolazioni rimangono vulnerabili. E c’è a livello individuale nei vaccinati l’incertezza sia su quanto dura il vaccino e sull’efficacia dei vaccini attuali contro le varianti del virus. Le linee guida vogliono essere un contenitore di raccomandazioni chiare nella pratica clinica.

Plasma da convalescente. Raccomandazione contro

GIUSTIFICAZIONE. La raccomandazione dell’Oms è di tipo forte. Una combinazione data da evidenza, valori e preferenze e fattibilità hanno contribuito ad una raccomandazione forte contro il plasma convalescente nei pazienti con Covid-19 non severa. Il gruppo dei ricercatori GDG hanno ritenuto, «supposto che non c’era alcun beneficio dimostrato in alcun esito importante o critico sia per la malattia da Covid-19 non severa sia critica o severa, di non vedere alcun giustificativo per le risorse (incluso tempo e costo) che sarebbero associate alla somministrazione del plasma convalescente». La raccomandazione ha anche considerato i possibili danni associati «(sebbene non dimostrati nel sommario dell’evidenza, c’è sempre un potenziale per i danni con la trasfusione di sangue), il basso profilo di rischio, la ventilazione meccanica e l’ospedalizzazione nella malattia non-severa e sfide di fattibilità con la somministrazione del plasma convalescente».

Alla raccomandazione di tipo forte vi è quella di invito a non impiegare il plasma convalescente in uno scenario al di fuori dei trial clinici per la cura della malattia di grado severa o grave.

Per i bambini, il cui rischio di ospedalizzazione è molto basso, viene ritenuto che in assenza di un’immunosoppressione o altro fattore di rischio significativo, non dovrebbero ricevere l’intervento.

COMUNICAZIONE MEDICO -PAZIENTE SULL’EVIDENZA: Il medico deve saper comunicare i benefici e i danni di ciascuna alternativa e su quanto vi è certezza e incertezza di evidenza e discutere le questioni pratiche associate a ciascuna alternativa.

RIFERIMENTI: la loro raccomandazione si poggia e trova riscontro in altri studi scientifici pubblicati (si veda Who/againstconvalescentplasmaforCovid-19)

Che cosa ha portato il gruppo indipendente di ricercatori a tale decisione?

Rischi e benefici. Il Plasma convalescente non dà alcun impatto significativo sulla mortalità, probabilmente neanche sulla ventilazione meccanica. Mancano dati di valutazione del rischio di ospedalizzazione. Non ha influenza su una crescita importante dei rischi di trasfusione correlati ad infezione polmonare acuta (Trali), su un sovraccarico associato alla trasfusione o su reazioni allergiche.

Certezza dell’evidenza. La certezza nella mortalità era alta mentre per la ventilazione meccanica era moderata dovuta ad un serio rischio di conseguenze.

Preferenze e valori. Quasi tutti i pazienti ben informati sceglievano di non ricevere il plasma basato sull’evidenza disponibile considerando i benefici e i danni connessi. Da una prospettiva della popolazione, fattibilità, accettabilità, equità e costo sono altri elementi importanti da considerare. Per i pazienti con malattia non severa le linee guida consideravano che le questioni di risorse e fattibilità possono essere amplificate nello scenario dei pazienti non ricoverati e il trasferimento dell’uso del plasma convalescente su larga scala sarebbe probabilmente discutibile.

Accettabilità e fattibilità. L’uso del plasma convalescente comporta determinati requisiti e risorse per l’identificazione dei donatori potenziali, la prova dei donatori per assicurarsi adeguati titoli di anticorpi anti-Sar-sCoV-2, la raccolta del plasma dei donatori, il magazzinaggio del plasma, il trasporto al luogo del ricevente e somministrazione. Inoltre, viene fatto osservare che seppure la trasfusione di sangue sia accettabile da molti esiste un sottogruppo di popolazione che non accetterà la trasfusione di sangue allogenico e vi sono molte difficoltà normative legate alla trasfusione di emoderivati.

Plasma da convalescente. Raccomandazione a favore solo per trials clinici severi e critici

GIUSTIFICAZIONE: Dopo un’ampia e articolata discussione il gruppo di esperti (GDG) ha espresso contrarietà all’uso del plasma convalescente in pazienti con Covid-19 severa e critica ammettendone solo come eccezione in un contesto di trials clinici. «Data la bassa evidenza di certezza che suggerisce un lieve o nessun impatto sulla mortalità, sulla ventilazione meccanica e sul miglioramento dei sintomi nel tempo, con i danni possibili associati (sebbene non dimostrati nel sommario dell’evidenza, c’è sempre un potenziale per i danni con la trasfusione dei prodotti ematici) il gruppo di lavoro è d’accordo per un’ulteriore ricerca».

Una raccomandazione d’uso di una terapia — spiega il Gruppo indipendente di studiosi (GDG) — in uno scenario di trials clinici è appropriata quando c’è una bassa evidenza di certezza e la ricerca futura ha un potenziale per ridurre l’incertezza sugli effetti dell’intervento e per farlo ad un costo ragionevole.

COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE: il medico dovrebbe usare una comunicazione efficace ed esplicativa sui benefici e rischi di ciascuna alternativa nonché sull’incertezza e discutere delle questioni pratiche a loro associate.

RIFERIMENTI: gli studiosi mostrano l’evidenza scientifica di altre pubblicazioni di cui dà nota sul sito dell’Oms (si veda who/pubblicationforconvalescent plasma).

Che cosa ha portato i ricercatori a tale decisione?

Benefici e rischi. Nei pazienti con criticità o severità da Covid-19 il plasma convalescente può non avere effetto sulla mortalità, sulla ventilazione meccanica, sul tempo di miglioramento dei sintomi, sulla permanenza ospedaliera o dei giorni senza ventilazione. Non ha probabilmente un’incidenza nell’aumento significativo dei rischi di infezione polmonare acuta correlata a trasfusione (TRALI), di sovraccarico circolatorio associato alla trasfusione (TACO) o di reazioni allergiche.

Certezza per Evidenza. La certezza nella mortalità era alta mentre la ventilazione meccanica era moderata a seguito di un severo rischio di influenza. La certezza è stata considerata moderata per TRALI e TACO (sovraccarico circolatorio associato alla trasfusione) a seguito di un serio rischio di impatto e per le reazioni allergiche dovute alla preoccupazione del rischio di impatto e imprecisione.

Le altre raccomandazioni per i farmaci riguardano:

• gli anticorpi monoclonali neutralizzanti Casirivimab e imdevimab (pubblicati il 24 settembre 2021)
• IL-6 recettore bloccante con tocilizumab o sarilumab (pubblicato il 6 luglio 2021)
• Ivermectin (pubblicato il 31 marzo 2021)
• Idrossiclorochina (pubblicata il 17 dicembre 2020)
• Lopinavir/ritonavir (pubblicato il 17 dicembre 2020)
• Remdesivir (pubblicato il 20 novembre 2020)
• Corticosteroidi sistemici (pubblicato 2 settembre 2020)