3. Su quali conoscenze biomediche dimostra di appoggiarsi? Problematiche medico-biologiche delle tecniche eterologhe sui soggetti coinvolti

3.1. Introduzione

Se le coppie che commissionano la gravidanza hanno la possibilità di ricorrere al proprio materiale genetico, questo aspetto è per loro molto importante. Nella popolazione generale, vi è una prevalenza di uomini che dichiarano la preferenza per il legame genetico. Tuttavia l’importanza del legame genetico è basato largamente su una pragmatica presa di visione della realtà e su una successiva ristrutturazione cognitiva. Se non vi è possibilità di ottenere una gravidanza geneticamente propria per inadeguatezza dei propri oociti, le madri che utilizzano oociti da «donatrice» tendono ad affermare che un legame genetico non è importante.
Vi è infatti, come nozione comune, una ben precisa gerarchia di preferenze in caso di desiderio di prole. Il primo posto spetta al concepimento naturale;  se non possibile si opta per il legame genetico e la gestazione indotta con Procreazione Medicalmente Assistita (PMA); se non possibile si opta per il legame genetico parziale e la gestazione indotta con PMA; se non possibile si opta per il legame genetico ma non gestazione, indotta in tal caso in un’altra donna con PMA; se non possibile alcun legame genetico ma vi è possibilità di gestazione si induce questa all’interno della coppia con PMA; infine si opta, penultima scelta, non potendo avere né legame genetico né gestazione, per la gestazione in un’altra donna con gameti o embrioni “donati”, previo contratto legalmente valido.
L’adozione, dove il nato esiste già, è l’ultima scelta (VAN DEN AKKER O., 2006).
Già da questa gerarchia è evidente l’importanza agli occhi delle coppie in primis del legame genetico, in secundis della possibilità di gestazione come valore della genitorialità insito nella specie.
Le combinazioni possibili in caso di gravidanza eterologa, riguardanti solo i gameti, sono quattro:

1. Gravidanza indotta con oociti della madre genetica e biologica e con spermatozoi di padre genetico, ma non sociale (“donatore”).
2. Gravidanza indotta in madre sociale con oociti di madre genetica ma non biologica (“donatrice”) e spermatozoi di padre genetico e sociale.
3. Gravidanza indotta in madre sociale con oociti di madre genetica ma non biologica (“donatrice”) e con spermatozoi di padre genetico ma non sociale (“donatore”).
4. Gravidanza indotta in madre sociale con embrioni già formati e “donati” da padre genetico + madre genetica.

Chiameremo nel corso della relazione “donatrice” la fornitrice di oociti o “madre genetica” , “donatore” il fornitore di spermatozoi o “padre genetico”, poiché tale è il termine presente nel parere della Corte Costituzionale, anche se vedremo che non si tratta quasi mai di una “donazione”, nel significato comune che si dà al termine dono. Madre “biologica” è la gestante di una gravidanza indotta con gli oociti propri o quelli “donati” (in tal caso detta anche ricevente), mentre madre e padre sociali sono i genitori a cui è attribuita legalmente la genitorialità del bambino nato in seguito all’applicazione di tali pratiche.
Per esaminare la questione in tutti i suoi risvolti di tipo medico, dobbiamo esaminare tutti i detentori di interesse nella questione della gravidanza da eterologa. Che sono tanti, più del previsto e del contemplato nel parere suddetto.
Nella sentenza 162/2014 si evidenziano molte carenze di valutazione della salute di tutti i soggetti coinvolti: si parla molto della coppia, un poco del bambino, pochissimo dei donatori, pochissimo o nulla della ricaduta sulla società, dal punto di vista della tutela della salute individuale e pubblica, e un pochino dei medici operanti all’interno dei Centri di PMA. Quando poi si parla di salute, si parla soprattutto di salute psicologica, peraltro in assenza di adeguate indagini prospettiche statisticamente valide che accertino la suddetta in caso di eterologa per tutti i soggetti coinvolti, e non di quella fisica della donatrice, della ricevente e del bambino, che come ricordato nella sentenza ha (o dovrebbe avere) adeguata rilevanza e considerazione. Inoltre si afferma che non vi sono rischi di salute noti, come se ignoranza avesse lo stesso significato di conoscenza. Esaminiamo dunque i vari detentori di interesse nell’eterologa cominciando dalla coppia, alla luce della documentazione disponibile in letteratura medica e quindi forzatamente legata all’esperienza di vario tipo in altri paesi.

3.2. La coppia

La coppia è considerata ora titolare di un diritto al figlio, con il dovere di assumere la piena responsabilità del bambino, che dovesse nascere. All’estero ha il diritto di scegliere i «donatori/donatrici» attraverso profili pubblicati in cataloghi, ora in Italia sceglie il colore della pelle e l’aspetto fisico, per non correre il rischio di creare turbe psicologiche al bambino, che deve potersi identificare quale figlio della coppia, anche dal punto di vista genetico. Implicitamente dunque si afferma che dal punto di vista psicologico l’assenza di legame genetico costituisce un rischio, il bambino “deve” sentirsi parte della coppia geneticamente parlando, così almeno deve assomigliare fisicamente.
Dal punto di vista psicologico e demografico pochi sono i dati in letteratura. In generale le gestanti di oociti «donati» sono tra i 34 e 41 anni di età (USA) bianche e con elevato livello di scolarizzazione, ma, nonostante le competenze a disposizione, possono poi sentirsi inadeguate per la loro incapacità a svelare la vera origine al bambino (HERSHBERGER P., 2003). Alla coppia deve essere offerta, ma non è obbligatoria, una consulenza psicologica prima della procedura; il medico la dovrebbe richiedere, se ne avvisasse l’opportunità per fattori psicologici/psichiatrici da approfondire emersi nella coppia. La coppia dovrebbe essere disponibile a un supporto psicologico anche per analizzare prima della procedura il tema dell’anonimato o della rivelazione della sua origine al bambino. Bisogna peraltro tenere presente l’assoluta carenza di informazione affidabile a questo riguardo che aiuti nel supporto alla coppia e la necessità di studi ulteriori per la limitatezza metodologica degli studi fin qui condotti (INDEKEU A. et al., 2013). Gli studi psicologici pubblicati sono sostanzialmente rassicuranti, ma purtroppo sono ben poco attendibili in quanto statisticamente inadeguati (PROVOOST V., 2015). Per cui per ora possiamo affermare solo che informare i figli della loro origine determina malessere psicologico nelle coppie, in particolare in uomini in famiglie con inseminazione da donatore e quando i bambini sono già cresciuti (INDEKEU A. et al., 2012; BLAKE L. et al., 2014).
In realtà la coppia ha una forte curiosità per la persona del «donatore/donatrice» e quando cerca di stabilirne l’identità per farla conoscere al figlio lo fa anche per permettere al figlio di creare una famiglia con i «fratellastri», mentre la mancanza di conoscenza del «donatore/donatrice» viene identificata dalla coppia come principale ragione per non rivelare al figlio la sua origine. Tuttavia in genere non desiderano l’intrusione del «donatore/donatrice» nella loro famiglia (FREEMAN  T. et al., 2009).
Per la coppia che ricerca l’origine e la «famiglia genetica» del figlio, viene citata, dopo la curiosità della coppia stessa (persistenza di un fantasma?), la ragione di dare al figlio un più sicuro senso di identità, in particolare da donne «single» e da coppie di lesbiche, molto meno da coppie eterosessuali. Sostanzialmente si dà importanza alle relazioni famigliari tra «fratellastri» come fonte di sicurezza emotiva per i bambini. Circa il benessere emotivo di tali famiglie, bisogna sempre tenere presente la mancanza di studi psicologici statisticamente significativi, dati gli errori metodologici di selezione degli intervistati, non rappresentativi del campione (FREEMAN T. et al., 2009; FRITH L. et al., 2012). In ogni modo sempre più in tutto il mondo (non in Italia, su questo aspetto in controtendenza) si raccomanda per il benessere emotivo di tali coppie e dei bambini l’esclusione dell’anonimato (WILDE R. et al., 2014).

3.3. Gli operatori di un centro di PMA

La coppia si rivolge dunque ai medici di un centro di PMA, qui si esaminano alcuni aspetti circa la modalità di azione di questi, come emerge dalla letteratura medica. Gli operatori di un Centro di PMA sono tenuti in tutto il mondo occidentale al rispetto di normative di regolamentazione e di standard di qualità, organizzativa e tecnologica. I comportamenti in pratica sono poi definiti da Linee Guida a livello nazionale, variabili nei vari paesi.
Peraltro in USA alcuni studi indicano una sostanziale inosservanza per motivi di mercato delle Linee Guida (soprattutto per quanto riguarda i pagamenti in denaro ai donatori/donatrici, pagamenti che risultano maggiori per migliori caratteristiche fisiche possedute e inoltre per una relativa “sine cura” nella valutazione dei rischi di salute delle donatrici in particolare), tanto che sarebbe necessaria una regolamentazione che preveda meccanismi atti ad assicurare una condotta etica e sicura dal punto di vista medico (LUK J. e PETROZZA JC., 2008; KEEHN J. et al., 2012; FRITH L. e BLYTH E., 2014); lo stesso viene denunciato in UK sempre per motivi di mercato (FISCHEL  S., 2013; BRAUDE P. e KHALAF Y., 2013); lo stesso capita in Spagna, qui oltretutto per l’inadeguatezza del consenso informato rivolto alle donatrici sui rischi delle procedure (UROZ V. e GUERRA R., 2009). Anche nei paesi occidentali dunque, dato che la legge non regola strettamente e chiaramente, con vincoli precisi per gli operatori e con sanzioni puntuali, l’aspetto commerciale prevale sulle Linee Guida emesse dalle società scientifiche, sotto questo aspetto assai poco vincolanti, trascurando la dovuta attenzione per la salute delle donatrici in particolare.
In tutto il mondo infatti, nelle Linee Guida l’attenzione posta al benessere psicologico dei «donatori» come a quello fisico e psicologico delle «donatrici» è decisamente inadeguata, anche se per fortuna recentemente appare crescente (Repetitive oocyte donation: a committee opinion. Practice Committees of ASRM and SART, 2014). Tuttavia è da osservare, per valutarne il grado di applicazione, che le più o meno forti raccomandazioni (come tali non stringenti) inserite in Linee Guida sono solo appunto raccomandazioni in effetti ben poco seguite (BASS C. e GREGORIO J., 2014), o anche, come visto, impartite sotto forma di opinioni, ovviamente ancor meno cogenti.
Gli operatori di un centro di PMA sono solo quindi tenuti a un definito screening anamnestico e a esami di laboratorio dei potenziali «donatori/donatrici» che individui il più possibile il rischio di trasmissione di malattie di tipo infettivo o genetico secondo le Linee Guida nazionali. Ovviamente questo non può essere esaustivo. Non si può escludere completamente il rischio di trasmissione sia di patologie infettive, ad es. HPV ad alto potenziale tumorale normalmente non ricercato nei «donatori» di sperma (KASPERSEN MD. et al., 2011), che di patologie ereditarie, come episodicamente testimoniato in letteratura (WIROJANAN  J. et al., 2008; MARON BJ. et al., 2009), tanto che c’è chi si chiede come vincolare i donatori/donatrici all’obbligo di denuncia, considerandolo un dovere etico e di responsabilità sociale (TAMIR  S., 2013), oppure chi seleziona ed elimina i potenziali donatori dopo indagini genetiche che rivelino loro di essere portatori di qualcuna tra più di 600 tipi di patologie genetiche ricercate, con possibili ricadute emotive, potenzialmente sia in bene che in male, sul loro futuro (MARTIN J. et al., 2015).
I centri in USA non sono considerati responsabili di tutti i rischi relativi a “donazione” (Practice Committee ASRM, 2013), qui la coppia, firmando apposita clausola nel consenso informato, ha il dovere di rinunciare a ogni azione legale nei confronti del «donatore/donatrice» e anche nei confronti del centro che offre la procedura per ogni potenziale complicanza della gravidanza, malformazione, malattia ereditaria o altre complicazioni del processo di «donazione», in Italia cosa potrebbe capitare non è chiaro.
Spesso in tutto il mondo si opera con coppie straniere (Cross-Border PMA) per motivi di anonimità, leggi nazionali, efficienza e costi inferiori (NYGREN K. et al., 2010), pertanto non si possono tracciare gli esiti in termini di salute di tutti i soggetti e si possono instaurare problematiche legali transnazionali. Ciò capita anche in Francia, data l’estremamente limitato accesso alla donazione di oociti in tale paese per la particolare legislazione a tutela delle donatrici (ROZÉE GOMEZ V . e de LA ROCHEBROCHARD E., 2013), e in UK per lo stesso motivo (SPAR D., 2007).
Si noti che nella sentenza della Corte Costituzionale la Francia e il Regno Unito d’Inghilterra sono stati citati quali paesi in cui la pratica dell’ovodonazione è consentita, in contrasto con l’Italia all’epoca. Si ravvisava in ciò anche un’inequità sociale dovuta al possesso di maggiori mezzi economici da parte di chi poteva recarsi all’estero. In realtà il doversi recare all’estero continua a capitare in quei due paesi, come oggi in Italia, perché quando si pensa a tutelare anche le donne “donatrici”, insorge immediatamente un conflitto di interessi, che si risolve rivolgendosi a quei paesi che non si occupano più che tanto di tutelare la salute delle donne più bisognose (coloro che “donano”).
Per carenza di oociti (quante donne ne hanno voglia e sono belle quanto basta per “donare”?), si verifica non solo “cross-border PMA” (le donne vanno all’estero), ma anche al contrario «outsourcing» (gli oociti arrivano spediti dall’estero), cioè reperimento all’estero di «donazioni» (come capita oggi in Italia) via e-mail, sovente da paesi più poveri con il rischio di sfruttamento di donne e di abdicazione di responsabilità da parte dei medici coinvolti sia nei confronti del benessere delle «donatrici» che nei confronti delle riceventi (HENG  BC., 2006; PFEFFER N., 2011; NAHMAN M., 2011). In effetti in momenti economici precari come quelli attuali si incrementa l’offerta di “donazione” di oociti e sperma da parte di chi quello ha da vendere per supplire alle proprie necessità economiche (WU JA. et al., 2015), quanto meno è incoerente, ma certamente “emolliente”, quindi definirla “donazione”.
In alternativa vi è ricorso a «egg-sharing», cioè condivisione di oociti tra due donne entrambe sterili, di cui una con molti oociti a disposizione, magari con le tube chiuse, e l’altra con carenza di oociti, ma le tube pervie (ESHRE Capri Workshop Group, 2013). Questa pratica però, come in UK, non soddisfa la domanda interna per chiari motivi, infatti una donna sterile con oociti non è poi così desiderosa di privarsi dei propri. Facile prevedere che da ora in Italia, dove si sa già fare benissimo, si incomincerà a rivalutare la crioconservazione di oociti al posto di embrioni, spinti dal mercato (un centro di PMA che avrà oociti a disposizione attrarrà più potenziali clienti). La ricaduta ovvia sarà che le donne con oociti propri a disposizione continueranno a essere iperstimolate con stimolazioni convenzionali, piuttosto pesanti in modo da avere oociti in avanzo, e non con le stimolazioni soffici, per loro meno impegnative sotto tutti gli aspetti.
Infatti secondo gli operatori dei centri, per supplire alla carenza di «donatori» e di più di «donatrici», la «donazione» deve essere risarcita con congrui pagamenti (FULLER MF., 2000; FLOWER D., 2010; KLIZMAN  RL. e SAUER  MV., 2015) e anche a questo riguardo, per avere più donatori, l’anonimità del «donatore/donatrice» è l’opzione preferita dai medici (HAIMES EV., 1993; HENG BC., 2008; LAMPIC  C. et al., 2009; PUREWAL  S. et al., 2009; WEISSMAN  A. et al., 2014), anche se dal punto di vista strettamente medico e non commerciale così non dovrebbe essere. Infatti anche proprio per la tendenza a livello internazionale a una maggiore informazione in considerazione dei diritti del concepito, si teme, e di fatto si verifica, carenza di «donatori/donatrici».
In USA e in altri paesi ove facoltativo, sempre più si raccomanda agli operatori di favorire l’esclusione dell’anonimato nell’interesse della coppia e del bambino (WILDE  R. e al., 2014). Si assiste però, come già evidenziato, a un notevole distacco tra le raccomandazioni e la realtà. L’esclusione dell’anonimato è ormai obbligatoria in alcuni paesi (UK, Svezia, ecc.), in altri è obbligatorio l’anonimato come ora, in controtendenza, in Italia. Si precisa che la Svezia ha escluso l’anonimato già dal 1985, dopo lunga valutazione degli esiti psicologici nei bambini, poi diventati adulti, e nelle coppie, dato che l’inseminazione di sperma eterologo era legale dal 1922. Medici e infermieri si trovano al confine tra due doveri nei confronti di due (o più) soggetti coinvolti «donatore/donatrice»-coppia/bambino: consenso informato, tutela della salute e dovere di riservatezza, che possono essere messi a prova in caso di incidenti (DAAR J., 2014), peraltro anche di questo aspetto non vi è chiarezza in tutto il mondo. In effetti sarebbe necessaria per prima cosa un’autoregolamentazione dei professionisti decisamente migliore, tanto per cominciare a minimizzare il conflitto di interessi che si presenta inevitabilmente nella pratica di “donazione” e che penalizza ovviamente la “donatrice” (BASS C. e GREGORIO J., 2014; BLAKE VK. et al., 2015). Così si esprimono oggi dal punto di vista medico-legale in USA.
Ad esempio, nessuna legge in USA si occupa di regolare gli annunci pubblicitari per il reclutamento di «donatrici», tranne che in California, dove le «donatrici» devono essere avvisate dei rischi noti. Ma dove e da chi sono monitorati i rischi per poter definire quali sono noti? In un’indagine circa il reclutamento di potenziali «donatrici» il 97% delle agenzie o dei centri di PMA citava tra i benefici il compenso economico, mentre i rischi non erano assolutamente citati nell’84% (in particolare dai centri di PMA). Inoltre l’85% dei centri USA che affermavano di aderire alle Linee Guida ASRM in realtà non citavano per nulla i rischi, mentre in California, pur richiesto dalla legge, solo il 27% citava l’esistenza di rischi e il 73% no. Questi riscontri pongono seri problemi etici e sociali, data l’assenza di controlli e di penali (ALBERTA  HB. et al., 2014).
Se questo avviene in USA, che è nelle altri parti del mondo? Non è neanche generalmente seguita la Raccomandazione della Società Americana di Medicina della Riproduzione (ASRM) di non ricorrere a ragazze minori di 21 anni o di non ricompensare con maggiori pagamenti le «donatrici» con le migliori caratteristiche fisiche (LONDRA L. et al., 2014).

3.4. Donatrice

Si definisce «donatrice», in analogia ai trapianti di organi e tessuti, colei che fornisce gli oociti per una procedura di PMA eterologa. Può fornire oociti «a fresco»: in tal caso viene stimolata per produrre oociti nello stesso ciclo del trapianto. La “donatrice” può fornire oociti da crioconservare, anche per ricerca, utilizzabili eventualmente anche dopo il suo decesso, sotto questa forma è molto usata in Cina e in Spagna (qui è retribuita con circa € 900 per ciclo) (AHUJA  KK., 2015). Può «donare» raramente per spirito altruistico (anche se molte lo dichiarano), molto più sovente per necessità economiche. In tal caso la “donazione” avviene anche sotto la forma della condivisione di oociti al momento di una procedura di PMA per sé stessa o «egg-sharing», forma praticata in UK e qui ricompensata dal 2012 con £ 750 (precedentemente la cifra era di £ 250, per carenza di “egg sharing “ è stata aumentata, quale attestazione del valore della «donazione» e nell’ottica di diminuire il turismo riproduttivo (AHUJA  KK., 2015).
La «donazione» (ovodonazione o OD) è un procedimento medico che prevede lo screening di coloro che hanno i requisiti per la donazione, quindi l’abbinamento con la/e «ricevente/i», la stimolazione ormonale, il prelievo oocitario, la suddivisione degli oociti ricuperati con più riceventi o la loro crioconservazione, la fecondazione con lo sperma, in genere del partner maschile della coppia, il transfer di uno/due o anche più embrioni nella ricevente.
Le «donatrici» potrebbero essere sottoposte più o meno a sei cicli di stimolazione al fine di «donazione», con il ricupero di 100-200 oociti che comportino la nascita al massimo di 25 bambini (Guidelines ASRM, 1998; Repetitive Oocyte Donation, ASRM Committee, 2008). Recentemente con maggior attenzione all’aspetto psicologico (solo a quello) delle “donatrici”, l’opinione del gruppo di studio è di non superare i sei cicli, indipendentemente dal numero di bambini nati (Practice Committee ASRM-SART Opinion, 2014). La carenza però di «donatrici» di particolari gruppi etnici (asiatiche orientali, ebree) comporta una maggior richiesta e maggiori rimborsi per tali «donatrici». Le caratteristiche più richieste e più pagate si riassumono in «Four E» nel mercato americano e asiatico: Ethnicity, Education, Employment, Esthetics.
Difficile non vedere analogia con le «Four C»: Colour, Clarity, Carat, Cut del mercato dei diamanti (HENG BC., 2007). Inoltre le «donatrici» più efficienti nel risultare in successo riproduttivo possono essere selezionate per «donare» di più e essere reclutate per costituire biobanche di oociti crioconservati (MARTIN JR. et al., 2010), con maggior rischio per la loro salute futura, in effetti sono assolutamente assenti studi sulla salute a lungo termine, fisica e psicologica, delle «donatrici» (SAUER  MV. e KAVIC  SM., 2006; KAWWASS JF. et al., 2013; MYERS ER., 2013; ALBERTA HB. et al., 2014).
Al punto 4.2 della citata sentenza si dice che «[…] in considerazione delle risultanze della scienza medica, la fecondazione eterologa non comporterebbe rischi per la salute (fisica o mentale) né della madre biologica, né della donatrice». E oltre viene ribadito:

I giudici della Corte Costituzionale fanno un’affermazione (quasi) corretta: in considerazione delle risultanze della scienza medica non vi sono rischi eccedenti la normale alea insita in qualsiasi pratica terapeutica, tenendo peraltro conto del fatto ovvio che tale procedura non è certamente terapeutica per le donanti, per il semplice fatto che tali eventuali rischi non sono mai stati adeguatamente documentati in quanto mai monitorati con studi prospettici e ben poco con studi retrospettivi. Di tale carenza vi è ampia documentazione in letteratura medica.
La mancanza di monitoraggio preclude però qualunque tipo di affermazione e richiede da parte del medico l’applicazione della prudenza, secondo il codice etico dei medici e la giurisprudenza stessa, oltre ovviamente alla valutazione scientificamente condotta degli esiti.
Il monitoraggio degli esiti di ovodonazione non si è attuato non solo nei paesi in via di sviluppo, ma anche nel mondo occidentale, come sarebbe stato necessario invece per qualunque tecnica medica sperimentale a tutti gli effetti, dato che si tratta di un particolare tipo di trapianto.
I legislatori e i politici, un poco in tutto il mondo, non hanno adeguatamente valutato che ogni esperimento medico richiede non solo il consenso informato sulla entità della sperimentazione, ma pure l’osservazione di tutti i risultati. In effetti tutta la PMA e in particolare quella eterologa è stata inquadrata, e la relativa legislazione si è adeguata, più come un commercio che come pratica relativa alla salute (KAMPUIS EI. et al., 2014).
La documentazione per avere fondati motivi di sospetto sulla salute a breve e a lungo termine di tutti i soggetti coinvolti, se la si cerca in letteratura medica però non manca. Per quanto riguarda le “donatrici”, sia che si dichiarino animate da puro altruismo e prima della procedura affermino di convivere bene con il futuro fantasma di un bambino non più loro (CAUVIN P., 2009) sia che siano spinte da considerazioni economiche, il che capita ben più di frequente (STEVENS JB. e HAYES C., 2010), le donatrici sottostimano i rischi fisici e psicologici della procedura (KENNEY  NJ. e MCGOWAN  ML., 2010). Non c’è evidenza dell’efficacia dei consensi informati nell’assicurare la comprensione e una reale presa di coscienza dei benefici (l’aiuto altruistico nel dare un bambino ad altri e/o il compenso economico) e dei rischi della donazione. In effetti la «donatrice» assume su di sé rischi per la sua salute senza alcun beneficio per la stessa: ciò differisce da tutte le procedure mediche, tanto più che i medici indirizzano le attenzioni generalmente più alle riceventi (che pagano) che alle «donatrici» (che devono essere pagate) e ciò potrebbe configurare un conflitto di interessi nel promuovere il miglior interesse delle due parti (ALBERTA  HB. et al., 2014). Conflitto di interessi che dovrebbe essere escluso dalla pratica medica (BASS C. e GREGORIO J., 2014). Le Linee Guida USA citano espressamente la necessità di avvertire le potenziali «donatrici» già al momento delle prime informazioni per il reclutamento dell’esistenza di rischi immediati, nel contempo affermano con parole ben calibrate che la maggior parte dei dati attualmente a disposizione non attestano un aumento di rischio di cancro a lungo termine.
In Italia le Linee Guida dicono che le “donatrici” devono essere avvertite preventivamente dei rischi, ma ci si chiede quali rischi, dato che nel 2014 non risultavano esserci o essere degni di nota. Le cellule riproduttive di un medesimo donatore non potranno determinare più di 10 nascite, limite derogabile nei casi in cui una coppia, che abbia già avuto un figlio tramite eterologa, intenda sottoporsi nuovamente a tale pratica utilizzando le cellule del medesimo donatore. Inoltre sarà previsto un Registro dei donatori/donatrici, ora in via transitoria è previsto che il donatore deve mettere a disposizione di un solo centro i propri gameti. Per questa disposizione per ora non ci sono problemi, in quanto in Italia finora, data la gratuità della donazione, ci sono stati ben pochi donatori/donatrici di oociti freschi o donatrici di oociti crioconservati (si crioconservano nei centri italiani piuttosto embrioni e non più oociti dal 2009), ma poiché si è anche ricorso all’acquisto di gameti dall’estero, allora che ne è della gratuità della donazione? E dell’accertamento in tal caso della consapevolezza dei rischi delle donatrici e dei reali rischi?
I rischi normalmente citati riguardano l’incidenza di iperstimolazione ovarica severa (OHSS), che è condizione a rischio trombotico e di morte, di cui non è stato possibile tenere adeguato monitoraggio nella pratica di PMA, anche perché in tutto il mondo manca il cosiddetto DRG (Diagnosis Related Groups), necessario al monitoraggio statistico da parte dei vari governi. Il rischio di OHSS con ospedalizzazione in UK è stato ritenuto netto (<15%) in caso di ricupero per «donazione» di più di 20 oociti (JAYAPRAKASAN K. et al., 2007), d’altra parte si ritiene che per massimizzare le probabilità di gravidanza l’ideale sia ricuperare in un singolo ciclo di stimolazione più di 20 oociti (BARTON SE. et al., 2010). L’incidenza di OHSS attualmente nelle «donatrici» è invece stimata intorno allo 0.5-1%, come riferito dagli operatori (BODRI  D. e al., 2008; MAXWELL KN. et al., 2008). Quale è allora l’incidenza reale? Quale citare nei consensi informati? In UK, dopo la morte di 5 giovani ragazze “donatrici” a causa di OHSS, dal 2005 è stata adottata la pratica dell’egg-sharing, pratica che ha determinato l’esodo di donne inglesi verso altri paesi in cerca di «OD» (SPAR D., 2007). In effetti della morte di giovani donne a causa di tale pratica o di ospedalizzazione in terapia intensiva, con costi elevati per la società, si parla ben poco, anzi per nulla, e questi normalmente non vengono citati tra i rischi. Altre complicanze (danni a uretere, emoperitoneo, ovariectomia, torsione ovarica, morte per cancro) sono state episodicamente riportate, ma è stato calcolato all’interno di singoli centri che solo 0,5%-0,7% delle «donatrici» riportino complicanze severe a breve termine e l’8,5% complicanze minori (BODRI  D. e al., 2008; MAXWELL  KN. et al., 2008).
Da molto tempo è controverso il rapporto tra terapia per la PMA e cancro (in particolare per seno e ovaio), con molti studi che denunciano un aumento di rischio e altrettanti che lo negano o lo legano alla sterilità di base. Quindi i messaggi trasmessi sono generalmente rassicuranti, ma è ancora troppo breve il monitoraggio (la PMA si è diffusa dalla metà degli anni ‘80) e troppo diversi sono le casistiche e i calcoli statistici effettuati per poter correttamente valutare il rischio in donne sottoposte a iperstimolazione ovarica e a PMA, in totale e nei diversi sottogruppi (BRINTON  LA. et al., 2012).
Quindi vi sono per ora molti sospetti e qualche dato iniziale abbastanza preoccupante. I sospetti riguardano in particolare il sottogruppo delle nullipare e di quelle con ripetuti trattamenti (DIERGAARDE  B. e KURTA ML., 2014; TANDAY S., 2014) (paiono non riguardare le donne nullipare per riserva ovarica ridotta, che non è il caso delle «donatrici» KRUL IM. et al., 2015). Gli studi più recenti confermano aumento di rischio per cancro al seno del 35% (REIGSTAD  MM. et al., 2014), ancora maggiore nelle donne più giovani al momento della procedura (STEWARD LM. et al., 2012).
Vi è aumento di cancro all’ovaio del 59% in donne sottoposte a PMA (LI  LL. et al., 2013), ma il rischio diventa maggiore, sia per il cancro invasivo che per il «border-line» (BRINTON LA. et al., 2013; STEWARD LM. et al., 2013) nelle nullipare (quelle che non concepiscono dopo PMA).
Il dato più preoccupante deriva da uno studio di popolazione, con il monitoraggio più a lungo termine finora effettuato e recentemente pubblicato, che individua un serio rischio relativo statisticamente indipendente per sviluppare carcinoma ovarico e endometriale in donne sottoposte a stimolazione ormonale per fertilizzazione in vitro (KESSOUS  R. et al., 2016).
Tutti gli autori poi, in particolare quelli che negano un rischio maggiore a breve/medio termine su seno, ovaio, endometrio per avere effettuato PMA (SERGENTANIS TN. et al., 2014; BJƟRNHOLT SM. et al., 2015 ̧ LUKE B. et al., 2015), sono concordi nell’affermare che è presto per essere conclusivi. La raccomandazione è che bisogna avvisare del rischio, minimizzare le stimolazioni e monitorare tutte le pazienti a lungo, oltre 15 anni dalle terapie, quando il rischio aumenta ulteriormente, soprattutto se nullipare (ZREIK TG. et al., 2008; VAN LEUWEEN  FE. et al., 2011). Si viene avvisate allora (tutte le donne sottoposte a iperstimolazione ovarica per PMA, doppiamente le donatrici) di tali rischi, si minimizzano le stimolazioni, si monitora dopo 15 anni? Si raccolgono tali dati di salute e/o di malattia per la loro rilevanza in ambito di salute pubblica? In Italia no, per motivi di riservatezza. All’estero sovente no per motivi di costi, un registro dovrebbe infatti essere implementato a spese del governo (WOODRIFF  M. et al., 2014).
Nel frattempo possiamo dire di sicuro che le stimolazioni nelle “donatrici” non sono minimizzate, anche se è noto che il 60% degli oociti ricuperati in seguito a tali iperstimolazioni in donne giovani sono anormali cromosomicamente e quindi inutili per ottenere la gravidanza, anche se vengono ovviamente utilizzati ed esitano in alta frequenza di errori cromosomici negli embrioni (SOARES SR. et al., 2003; SILLS  ES. et al., 2014). Dopo aver determinato tale elevata incidenza di errori cromosomici negli embrioni a causa della precedente iperstimolazione ovarica, quando si potrebbero invece effettuare stimolazioni soffici con ricupero di molti meno oociti, ma più efficienti (MACKLON NS. et al., 2006), si procede poi a selezionarli in vario modo, così però si aumentano sia le micromanipolazioni sugli embrioni che i costi (SILLS  ES. et al., 2014).
Uno studio ha messo in evidenza che molti operatori di PMA sono convinti di un aumento di rischio di cancro al seno in donne stimolate per PMA e quindi mettono in atto strategie di contenimento, ma questa convinzione non viene comunicata alle pazienti (KADMON I. et al., 2013).
Vi sono quindi zone d’ombra nella pratica della PMA, che sarebbe giusto per il bene delle donne diradare con l’adozione di buone prassi, ricordando nei fatti che la salute è un bene tutelato dalla Costituzione.
Rilevante è che nessuno studio sui rischi tumorali dopo iperstimolazione ovarica è stato indirizzato alle «donatrici», che rimangono ovviamente nullipare, cioè non concepiscono in seguito al trattamento, sono giovani, non sono sterili e vengono sottoposte a più trattamenti di quanti ne facciano mediamente le pazienti sterili di PMA. Quanto meno, dato che il rischio non è stato escluso, sarebbero necessarie indagini prospettiche di monitoraggio. Rimane infatti il dubbio che queste donne, in quanto nullipare e sottoposte a più trattamenti, costituiscano un gruppo a più alto rischio successivo di cancro (MENDOLA P., 2013).
Uno studio retrospettivo a più di 9 anni dalla «donazione» indica che le complicanze riportate dalle donne si presentano in percentuale molto maggiore rispetto a quelle indicate dai centri di PMA, infatti secondo le «donatrici» l’incidenza di iperstimolazione moderata e severa è del 30% (notevolmente diversa da quella riportata dai centri), mentre sterilità successiva si presenta in circa il 10% dei casi. Nel 30% delle donne nel tempo si sono verificate alterazioni dello stato di salute, circa le quali non vi è stata cura da parte di tutti i soggetti coinvolti di trasmettere l’informazione a tutela della salute futura dei bambini. Gli autori concludono che bisognerebbe avere Linee Guida circa lo scambio di informazioni e monitoraggio sulla salute della «donatrice», anche perché non vi sono studi prospettici che accertino il rischio di cancro o sterilità nelle «donatrici» (PEARSON H., 2006; SCHNEIDER  J. , 2008; KRAMER W. et al., 2009; GARCIA  D. et al., 2014; HOLWELL E. et al., 2014).
Un recente studio retrospettivo finlandese, il più documentato finora pubblicato, effettuato con il metodo del richiamo per lettera a 11 anni di tempo trascorso dalla donazione in media e un piccolo numero di donazioni, non riporta importanti ricadute sulla salute sia fisica e psicologica delle donatrici, anche se il 22% delle donatrici che hanno risposto al questionario avrebbe necessitato prima e/o dopo la donazione di supporto psicologico (SÖDERSTRÖM-ANTTILA V.  et al., 2016). Questo almeno dovrebbe essere citato nei consensi informati insieme al 7,2% di incidenza di complicanze a breve termine, di cui il 5% per OHSS, e l’11,5% di sterilità successiva. Bisogna tenere presente che il 25% delle ex-donatrici non ha risposto al questionario e che si stima sia presente una maggiore incidenza di problemi di salute psicologici, ma non fisici, tra coloro che non rispondono ai questionari (VAN DEN AKKER O.  et al., 1998).
Tuttavia, data l’assenza di studi prospettici e statisticamente adeguati su di loro, non è possibile raccontare con chiarezza alle candidate alla «donazione» quali rischi immediati e futuri corrono e con quale frequenza dal punto di vista sia fisico che psicologico, anche perché sovente non aderiscono neanche a counselling psicologico, pur offerto, e ciò rende non attendibili gli studi che mostrano un benessere delle «donatrici» per una selezione inadeguata del campione in studio (PUREWAL S. e VAN DER AKKER OB., 2009), anche se gli autori concludono che alla luce degli scarsi e statisticamente non significativi dati la donazione sembra una pratica buona per le “donatrici”.
L’assenza di studi prospettici sulle «donatrici» contrasta fortemente con l’entità del ricorso alle stesse a livello mondiale, sempre più crescente (Practice Committee ASRM-SART, 2014), e configura una precisa condizione di sfruttamento di genere, tranquillamente perseguita in tutto il mondo con la ragione dell’assunzione di responsabilità su di sé dovuta all’accettazione del “rimborso spese”, nella realtà infatti le «donatrici donano» per necessità economiche, non per altruismo (PUREWAL  S. et al., 2009), come è peraltro evidente in Italia ora. Anche se da una quindicina di anni è stato raccomandato l’allestimento di un registro delle “donazioni” a livello nazionale e mondiale, questo ovviamente non è mai stato realizzato. Sarebbe stato molto invece importante, anche perché molte «donatrici» finiscono per fare molteplici donazioni, più di quelle consigliate (CALIGARA et al.,  2001), correndo rischi non noti sulla loro salute.
Ma quale istituzione “super partes” si impegna a pagare per l’allestimento di un Registro che anche monitori gli esiti a lungo termine e come definire l’iscrizione obbligatoria a tale registro? Sarà dunque ben difficile, se non impossibile, almeno per molto tempo, conoscere i reali rischi di salute delle “donatrici”.
Per quanto riguarda gli aspetti psicologici delle donatrici poi, non presi in considerazione nella sentenza della Corte Costituzionale verosimilmente per la presunzione di gratuità del “dono”, sappiamo che in USA, dove la «donazione» è commerciale, le «donatrici» hanno meno diritti delle riceventi, non è considerato infatti etico dai centri di PMA che una «donatrice» possa scegliere la donna gestante dei propri oociti (la futura gestante, che ha diritto all’autonomia, non solo può, ma sceglie la «donatrice» da catalogo), con la ragione che ciò minerebbe il principio altruistico della «donazione» (in un paese dove vige l’etica neo-liberalista!) e che condurrebbe a ulteriore carenza di «donazioni» per alcune coppie, ma nessuno si chiede se ciò vada a minare l’autonomia della donatrice (ASRM Ethics Committee, 2009).
Le candidate alla «donazione» sono escluse in un terzo dei casi per motivi genetici e psicologici (REH A. et al., 2010); circa un quarto delle candidate minimizza sintomi psichiatrici (WILLIAMS KE. et al., 2011), che dovrebbero quindi essere evidenziati da valutazioni psicometriche (che non sempre vengono effettuate); le candidate escluse peraltro subiscono un serio impatto emozionale, in genere a breve termine, ma che può essere protratto e severo (ZWEIFEL JE. et al., 2009). Le «donatrici», in considerazione delle loro necessità psicologiche, possono in USA dare consenso a un più o meno aperto livello di informazione ai futuri bambini, possono essere informate se nascono o meno; dovrebbero riferire informazioni mediche rilevanti e così verso di loro la famiglia circa la salute del bambino; se da una parte non hanno diritto ad informazioni identificative del bambino (RAES I. et al., 2013), d’altra parte non dovrebbero essere e sentirsi responsabili per malattie genetiche latenti non note (JAVANTI  SE., 2008).

3.5. Donatore

La «donazione» di sperma non comporta ovviamente un rischio fisico per il «donatore», ma può comportare imprevisti psicologici a lungo termine, anche in rapporto alla anonimità o meno. Le caratteristiche desiderate sono scelte dai potenziali genitori e, mentre sono calati i «donatori» per la perdita dell’anonimato in UK, c’è anche minor ricorso a «donatori» data l’introduzione dell’ICSI, che supera anche i fattori maschili severi. C’è solo carenza di «donatori» di particolari gruppi etnici (TORJESEN  I., 2014). La maggioranza dei donatori è preoccupata per il numero e per la salute dei bambini nati dal loro sperma, vorrebbe avere informazioni su questi due aspetti e il 50% dei donatori vorrebbe informazioni atte alla identificazione (JADVA V. et al., 2011).
Mentre si afferma che la natura altruistica della «donazione» di sperma ha rilevanza per il bambino nato, che potrebbe patire se la ricompensa per la «donazione» fosse troppo alta, realisticamente, data la diminuzione di «donatori» in UK dopo l’abolizione dell’anonimità, l’aumento del rimborso ai «donatori» potrebbe consentire anche a potenziali «donatori» di minoranze etniche con problemi economici di prendere in considerazione la «donazione» di sperma (SHUKLA  U. et al., 2013). Anche se per i «donatori» il desiderio di «donare» o di avere comunque figli (anche non conosciuti) sembra prevalere come motivazione, il rimborso economico ha la sua importanza, dato che vi sono donatori in USA che «donano» anche 1000 volte (in media 100 con un rimborso medio di 150 dollari) (JADVA V. e al., 2011). C’è in UK la possibilità per gli uomini di dare indicazioni restrittive circa l’uso del loro sperma, ad esempio solo a coppie eterosessuali (SHUKLA U. et al., 2013), (a differenza delle «donatrici» in USA, che non possono scegliere sostanzialmente a causa della carenza di oociti a disposizione). Questa potrebbe essere considerata una discriminazione di genere? Capita in paesi diversi, comunque anche in paesi anglosassoni le meno tutelate sono sempre le donne. Il limite di 25 bambini nati raccomandato dalle Linee Guida dell’ASRM è ben poco osservato, superando nella realtà le centinaia di bambini nati da un unico «donatore» che abbia caratteristiche fisiche e intellettuali desiderabili, data la possibilità di scegliere.
In UK invece non si deve superare il limite di 10 famiglie, con un numero imprecisato di figli. Queste raccomandazioni in USA non sono legge né sono soggette a monitoraggio e a sanzione, di fatto quindi non sono osservate, lasciando ai centri di PMA la scelta all’interno di un libero mercato dove vige la legge della domanda e l’offerta, non limitata da considerazioni scientifiche e etiche. In Italia, come detto, secondo le Linee Guida recenti il limite massimo è di 10 nati per «donatore/donatrice», nascite che teoricamente dovrebbero essere registrate nel Registro delle “donazioni”.
Considerazioni genetiche restringerebbero il numero dei bambini nati da un donatore a circa 200, mentre considerazioni psicosociali proporrebbero limiti molto più restrittivi (10 famiglie non di più). Dato che ormai lo sperma di un donatore è disponibile a livello internazionale attraverso Internet, un gruppo di lavoro a livello mondiale, comprendente dei genetisti, ha cercato di definire dei limiti. Non è stato raggiunto alcun accordo, se non sul fatto che non si dovrebbero superare le 100 famiglie (JANSSENS  PM. et al., 2015). In pratica quindi si è in attesa di definizioni legislative a livello nazionale per avere una qualche “incerta certezza”, dato il perdurare della metodica del “Cross-Border” e dell’acquisizione di gameti via Internet, con parecchie preoccupazioni che insorgono circa la salute psicologica, ma anche fisica, di tali donatori (WOESTENBURG NO. et al., 2015).

3.6. La ricevente o gestante (o madre biologica)

Le gestanti da «OD» sono a più alto rischio di patologia in gravidanza in confronto alle gravidanze da PMA omologhe, per incidenza di ipertensione, preeclampsia, oligoamnios, diabete gestazionale, emorragie post-partum, placenta accreta e percreta, gemellarità da monozigosi, che comportano aumento di morbilità e mortalità materna e fetale (KEEGAN DA. et al., 2007; KRIEG SA. et al., 2008; BRATT  DD. et al., 2010; PECKS U. et al., 2011; YOUNIS JS. e LAUFER N., 2015; KAUWWASS JF. et al., 2015, ELENIS  E. et al., 2015; LUKE B. et al., 2016).
In gravidanze da «OD» infatti si assiste a un dialogo embrione–madre alterato. Questo dialogo tra l’endometrio, il sistema immunologico materno e l’embrione, peraltro ancora poco noto, ma che inizia ben prima dell’impianto attraverso mediatori di tipo epigenetico (che modificano cioè la lettura ma non la sequenza dei geni) e che quindi in PMA è anche alterato dal fatto che l’embrione è in vitro nel frattempo, risulta ulteriormente alterato perché l’embrione e la gestante risultano tra loro completamente alloimmuni (per alloimmuni si intendono cellule o tessuti o organi trapiantati o innestati che, pur appartenendo alla stessa specie, presentano caratteristiche diverse da quelle del ricevente) e non emi-alloimmuni come nelle gravidanze a cui finora l’evoluzione ha condotto, dato che l’oocita apparteneva allo stesso organismo dell’endometrio e dell’utero. Tale dialogo può risultare pertanto più o meno gravemente alterato da incompatibilità genetiche tra la gestante e l’embrione, generalmente inducendo una sufficiente, ma comunque più o meno subottimale invasione dell’endometrio o limitata o eccessiva (NAKABAYASHI  Y. et al., 2015), sempre con diversa espressione genica a livello placentare rispetto alle gravidanze autologhe (LASHLEY LE. et al., 2015).
Questo processo subottimale e la dissimiglianza antigenica conducono a una difettosa placentazione ed a stress ossidativo a livello placentare con conseguente insorgenza di ipertensione e solo un importante infiltrato infiammatorio ad azione immunosoppressiva a livello corionico può consentire gravidanze da «OD» non complicate da ipertensione (KEEGAN  DA. et al., 2007; VAN DER HOORN ML. et al., 2013; SCHONKEREN  D. et al., 2012).
Anche se tutto ciò è noto e per quanto le informazioni sui parti (numero, tipo, bambini nati) siano generalmente disponibili attraverso i registri nazionali di PMA, il decorso ostetrico e l’incidenza di complicanze in tali gravidanze non lo sono in modo adeguato.
A tutt’oggi nessuno studio prospettico è stato pubblicato per rispondere a questa esigenza in programmi di «ovodonazione» e vi sono pochi studi retrospettivi dei singoli centri. Così è difficile dare informazioni basate sull’esperienza da un punto di vista medico a una donna che richieda una «donazione» di oociti. Comportando un livello elevato di differenza antigenica, queste gravidanze costituiscono un interessante nuovo modello per studiare complesse interazioni immunologiche, dato che il trapianto del feto completamente diverso dalla gestante non è sicuramente rigettato, ma più o meno tollerato. Questa dissimiglianza antigenica però dovrebbe contribuire al processo di informazione e consenso informato in caso di ricerca di maternità da «ovodonazione» e non solo alla ricerca in campo immunologico (VAN DER HOORN M.. et al. 2010; KLATSKY PC. et al., 2010).
Le gravidanze da «OD» presentano un maggior rischio di malformazioni alla nascita rispetto alle gravidanze spontanee (SHRIM A. et al., 2010; MALCHAU S. et al., 2010), ma in realtà il dato è poco noto anche poiché non vengono identificate le interruzioni terapeutiche di gravidanza relative (PECKS U. et al., 2011).
Le gravidanze da «OD» corrono il rischio di essere mal seguite, perché le donne non ne rivelano l’origine per motivi psicologici, ma anche perché non sono state adeguatamente informate che si tratta di gravidanze ad alto rischio (STORRY  JR., 2010; PECKS U. et  al., 2011). Per giungere a esiti soddisfacenti anche per i bambini, dovrebbero essere infatti seguite solo in centri specializzati nel gestire l’alto rischio (PORRECO RP. et al., 2005, CORRADETTI A.  et al., 2012), quindi sono gravidanze per le quali devono essere messi nel conto maggiori attenzioni e costi individuali e sociali, oltre a quelli per ottenerle.
Vi sono poche informazioni sul reale rischio materno di morte, anche perché non tutte queste gestanti sono seguite in centri specializzati e perché vi è una ragionevole presunzione che vi sia mancata documentazione di tali casi in letteratura al fine di evitare complicanze medico-legali (SHUFARO Y. e SCHENKER  JG., 2014). Peraltro i casi di morte sono verosimilmente pochi, anche se di incidenza maggiore rispetto alle gravidanze autologhe, come documentato in due revisioni nazionali in Olanda. È da notare che in queste revisioni si individua anche l’incidenza aumentata di mortalità in gravidanze da PMA “in toto”, non riportata però nei Registri ufficiali della PMA, questa discrepanza è stata ugualmente verificata negli USA (BRAAT  DD. et al., 2010, KAWWASS JF. et al., 2015).
Se si induce gravidanza con ovodonazione, è noto l’elevato rischio di mortalità materna, pari al 2% delle gestanti, in caso di Sindrome di Turner (assenza di una X dal patrimonio genetico, il che comporta quasi totale assenza di oociti), per cui molta informazione e attenzione dovrebbe essere dedicata a queste particolari gestanti (CHEVALIER  N. et al., 2011; KARNIS  MF., 2012; HAGMAN  A. et al., 2013).
«Case report» della letteratura indicano presenza di altre serie complicanze in gravidanza, che possono esitare in morbidità o morte materna, quali emorragia cerebrale, infarto, epilessia e leucoencefalopatia, danni neurologici (SCHUTTE  JM. et al., 2008; PETER L. et al., 2008; VON STEINBURG SP. et al., 2010, FUKAMI T. et  al., 2013), il che ulteriormente sottolinea la necessità di monitoraggio intensivo di tali gravidanze.
Non risultano dati in letteratura su rischi di insorgenza di patologie autoimmuni in gravidanza, oltre a quelli descritti nei “case report”, così come non vi sono dati sul monitoraggio a lungo termine della salute delle riceventi e dei bambini sotto l’aspetto dell’autoimmunità. Tutto ciò per assenza di monitoraggio e per distorsione delle informazioni verso i dati favorevoli, che avviene anche in campo scientifico, non per presunzione di assenza di patologia, rispetto alla quale non possono che esservi dubbi.
Questo aspetto è stato preso in scarsa considerazione e poiché tali gravidanze sono a tutti gli effetti terapie di tipo sperimentale, in quanto nessuno sa come si possano comportare a lungo termine cellule fetali e materne completamente tra loro allogeniche. Per quanto comunque a vicenda tollerate, a che prezzo non si sa. In gravidanze spontanee queste cellule sono semi-allogeniche e nel corso dell’evoluzione si sono sviluppati meccanismi atti a permettere la trasmissione dei geni parentali senza danneggiare la salute della madre. Se sia così, anche a lungo termine, in gravidanze da ovodonazione, non si può dire per assenza di monitoraggio e ciò contrasta con la necessaria tutela della salute. In gravidanze da «OD», pur trattandosi di un trapianto a tutti gli effetti, nessuna valutazione di istocompatibilità HLA viene effettuata tra la donatrice e l’ospite. La presenza della placenta, che è di origine embrionale e asseconda la tendenza alla sopravvivenza dell’embrione, permette anche bene o male la riuscita di un completo allotrapianto attraverso una diversa immunoregolazione accompagnata da maggiore produzione di anticorpi materni anti HLA-feto-specifici (VAN DER HOORN  MP. et al., 2014; LASHEY LE. et al. 2014), e ovviamente tanto maggiore è il successo tanto più adeguato è l’accoppiamento di istocompatibilità HLA tra feto e gestante (LASHEY LE. et al., 2015). Quindi generalmente non vi è invasività placentare perfetta, ma è poco controllata, il che esita in insorgenza di ipertensione se insufficiente, se eccessiva invece in insorgenza di placenta accreta con necessità di trasfusioni ematiche in post-partum o asportazione d’urgenza di utero. Tutto ciò ovviamente anche in pazienti giovani, anche se il fenomeno è più grave in donne di età più avanzata (KEEGAN DA. et al., 2007; LEVRON  Y. et al., 2014, ELENIS  E. et  al., 2015).
Un altro problema di interesse immunologico nelle gravidanze da «OD» è quello del microchimerismo fetale e materno naturalmente acquisito. Per microchimerismo si intende un piccolo numero di cellule (o DNA) presente in un individuo, ma originato da un individuo geneticamente differente. Un traffico transplacentare bidirezionale di cellule si verifica naturalmente in ogni gravidanza e si determina quindi microchimerismo sia nel feto che nella madre. Fino ad ora indagini iniziali hanno individuato sia effetti benefici che avversi del microchimerismo sia fetale che materno. Questo costituisce una ereditarietà matrilineare (madre intesa come la fornitrice di oociti e la gestante, che in natura è la stessa) non-mendeliana (MAUREL MC. et al., 2008) ed è implicato nello sviluppo del sistema immunitario fetale, nel meccanismo della tolleranza fetale in gravidanza, nella riparazione tissutale della madre, nel suo rischio autoimmune e tumorale e nell’immunità aspecifica (NIJAGAL A. et al., 2013; JEANTY C. et al., 2014). Pertanto l’acquisizione fetale di cellule materne dopo «OD» potrebbe avere conseguenze più drammatiche sulla salute del feto a lungo termine di quanto possa fare il transfer di cellule fetali sulla salute materna (GAMMILL  HS. e NELSON JL., 2010), poiché la risposta immune fetale differisce da quella adulta e anche da quella neonatale. Cellule fetali da gravidanze spontanee si riscontrano in circolo e nei tessuti per decadi dopo un parto, si comportano da cellule staminali e persistono in una loro nicchia (MIKHAIL  MA. et al., 2008). È già stato riscontrato che anche cellule fetali provenienti da gravidanze da «OD» persistono per molti anni in circolazione, a dimostrazione che possono evadere la sorveglianza autoimmune della gestante (WILLIAMS Z. et al., 2009).
Microchimerismo fetale, che persiste per decenni, è stato correlato sia a rischio di malattia di tipo autoimmune nella madre che a sua protezione (EVANS  PC. et al., 1999; FUGAZZOLA  L., 2011 e 2012; KEKOV M. et al., 2013; CIRELLO  V. et al., 2015) come anche a protezione contro il cancro o a una sua promozione (EUN JK. et al., 2013; BRYAN  JN., 2015). Il potenziale di tali cellule fetali pluripotenti e immunocompetenti può contribuire sia alla disfunzione immunologica che si riscontra nella pre-eclampsia sia a un rischio di malattia associato alla pre-eclampsia a lungo termine, come lo sviluppo nella ex-gestante di patologia cardiovascolare o renale o autoimmune o per altro verso, come già detto, costituire anche protezione dal cancro nella stessa (GAMMILL HS. et al., 2013; SIPOS PI. et al., 2013; MCDONALD SD. et al., 2008; VATTEN LJ.  et al., 2002; MA KK. et al., 2014).
Che succede nel caso tali cellule fetali pluripotenti e immunocompetenti siano completamente allogeniche? Costituiranno una maggiore o una minore protezione della salute della ex-gestante? Ovviamente non si può oggi sapere. Questo è un ulteriore e serissimo motivo per il quale la maternità da «ovodonazione» (in tutte le sue forme, compresa la “maternità surrogata”), che fino ad ora non è stata considerata «esperimento» quale a tutti gli effetti biologici è, dunque monitorata nelle sue conseguenze a lungo termine, dovrebbe essere strettamente controllata in registri nazionali, valutando i rischi sia fisici che psicologici a lungo termine in modo oggettivo e trasparente (HENRION  R. e BERGOIGNAN-ESPER C., 2009).
C’è anche un aspetto per nulla citato ed è il livello di informazioni che una ricevente può ottenere sulla donatrice. In Italia, non dovrebbe essere possibile sapere quasi nulla, all’estero è diverso. Quanto il livello di informazione sulla «donatrice» è sufficiente per la tranquillità psicologica della ricevente? Nessuno sa dirlo, non ci sono studi, non ci sono esperienze: quale attendibilità hanno le informazioni fornite dalla «donatrice»? Si può fare qualcosa di più per dare spessore alla fiducia che le riceventi hanno nelle «donatrici»? Si dovrebbe venire a conoscere molto di più del modo in cui le riceventi di oociti possono valutare, percepire e costruirsi l’identità della loro «donatrice», che potrebbe persistere come un fantasma (APPLEBY JB., 2015).
In un ambiente gestito dal mercato, quale quello in USA, una scelta con troppe informazioni può diventare una scelta difficile per la ricevente, che in seguito può trasformarsi in un rimorso e in minore soddisfazione, poiché in fondo nessuno è perfetto. I medici dovrebbero rendersi conto delle prove psicologiche che possono insorgere. Allora in fondo è meglio non sapere, può essere protettivo, se la ricevente non è in grado di sopportare psicologicamente il processo di selezione. Ma in tal caso che ne è del diritto del bambino a sapere? Si potrebbe affermare che per quanto riguarda la donazione di gameti la conoscenza non è automaticamente potere, anzi può trasformarsi in dilemmi e costi psicologici, oltre che di tempo e di soldi. Gli autori concludono che non si sa cosa è meglio, ma che dovremmo saperlo (RUBIN LR. et al., , 2015). Da notare che tutto il senso di questo ultimo lavoro scientifico gira intorno al desiderio della ricevente come unico perno, come se la ricevente, e non la donatrice o il bambino, fosse l’unico soggetto coinvolto dal punto di vista medico. Il che ovviamente non è, ma è rimarchevole che tale – ricevente come unico soggetto – sia comunque la percezione a livello di operatori e di mass-media.
Poche relazioni in campo psicologico ci rivelano comunque che le madri che non rivelano al figlio la «donazione» alla base della loro nascita mostrano meno adeguate interazioni con lo stesso (GOLOMBOK  S. et al., 2011), il che suggerisce una valenza positiva per la rivelazione stessa; viene descritto in tal caso anche minor coinvolgimento emotivo verso il figlio (MURRAY C. et al., 2006). Inoltre il mantenere il segreto determina una seria pressione psicologica, che può comportare per la prole la percezione della mancanza di legame genetico (DANIELS KR. et al., 2011). Ci sono molti fattori psicosociali che circondano l’esperienza di una donna che gestisce una gravidanza da «OD», che non sono adeguatamente approfonditi e che sono ad un livello «infantile» di reale conoscenza (HERSHBERGER P., 2003), data la dissociazione tra filiazione genetica e filiazione gestazionale. Nelle donne può persistere, data la carenza di supporto psicologico, la sensazione che solo il corpo è preso in carico e non la psiche. Il supporto in caso di gravidanza da eterologa infatti non dovrebbe solo essere iniziale, ma proseguire ben oltre la nascita dei bambini (MAC DOUGALL K. et al., 2007). L’aspetto psicologico, tanto caro a taluni, pare essere preso in realtà in ben scarsa considerazione, una volta concluso il processo di PMA.

3.7. I bambini

I neonati da «OD» presentano alta incidenza di restrizione di crescita intrauterina (IUGR), dovuta alla presenza di pre-eclampsia (TRANQUILLI  AL. et al., 2013). Presentano maggiore incidenza di malformazioni in particolare per l’apparato gastro-intestinale e per quello osteo-scheletrico rispetto ai bambini nati da gravidanze spontanee, per loro vi è aumento di rischio per basso peso alla nascita e parto pretermine anche in caso di gravidanze singole (SHRIM A. et al, 2010; MALCHAU S. et al., 2013), si registra anche aumento di diabete gestazionale nella gestante, indipendente dall’età della stessa, con conseguente necessità di ricovero in terapia intensiva per il neonato. In totale, nonostante il rischio aumentato, gli esiti sono buoni per i bambini con adeguate cure post-natali, purché le madri siano accuratamente monitorate in gravidanza, sempre che la gestante notifichi l’origine da “OD” della gestazione stessa (SHEFFER-MIMOUNI G. et al., 2002).
Per farlo però dovrebbe essere informata adeguatamente dei rischi. Sono inoltre descritte serie complicanze di tipo autoimmune nei bambini. Trombocitemia alloimmune con esito in emorragia intracranica, anche fatale, per la presenza di anticorpi contro l’antigene piastrinico HPA-1, è stata descritta in casi di maternità da «OD» (CURTIS BR. et al., 2005). Gli autori suggerivano di procedere alla raccolta di un’accurata anamnesi medica della «ricevente» prima di procedere al transfer di embrioni e/o di considerare obbligatoria anche la tipizzazione per l’antigene piastrinico HPA-1a/1b in casi di «OD» e di gravidanze surrogate, dato il basso prezzo di tale tipizzazione, l’alto costo di una PMA e il grave rischio per i bambini, ma questo avviso non è recepito dalle Linee Guida. Malattia emolitica del neonato, anche fatale, è stata descritta in casi di gravidanze da «OD» dovuta a anticorpi Rh anti-C e anti-D (MITCHELL  S. e JAMES A., 1999; MAIR DC. e SCOFIELD TL., 2003; PATEL  RK. et al., 2003) o anti-ABO (KARIM  R. e O’MALLEY BA., 2002; DE LUCA D. et al., 2008; ZUPPA  AA. et al., 2010). Il fenotipo dei globuli rossi potrebbe differire da quello del padre e della «donatrice» di oociti e con rischio di incompatibilità del gruppo sanguigno tra feto e gestante, ma dati i pochi casi riportati in letteratura l’incidenza di incompatibilità di gruppo ABO anti-C e anti-D nella «OD» è sconosciuta, ma in crescita come incidenza (KARIM R. e O’MALLEY  BA., 2002; ALSAATI  G. e SANDLER SG., 2015). Così pure non è nota l’incidenza di neutropenia neonatale autoimmune insorta a seguito di “OD” (SCHULLER RM. et  al., 2003).
In effetti non sono particolarmente considerati e presi in carico i diritti dei bambini nella pratica della PMA (DE LACEY S.L. 2015).
Un altro aspetto che riguarda l’immunità è il microchimerismo materno nel feto da ovodonazione, speculare a quello fetale nella gestante. In gravidanze normali l’esposizione fetale a antigeni materni non-ereditati (NIMA nella terminologia inglese) induce la tolleranza agli antigeni paterni (IPA) nella madre. NIMA e IPA definiscono il grado di discordanza HLA tra madre e feto. In effetti una carenza di regolazione materna verso IPA è associata a pre-eclampsia, mentre l’effetto immunomodulatore dei NIMA sembra essenziale nel raggiungere tolleranza materno-fetale (BRANCAMONTE-BARAN W. e BURLINGHAM W., 2015). Tuttavia, vi è evidenza emergente che l’esposizione a NIMA può condurre alternativamente a sensibilizzazione specifica. I processi che determinano tolleranza o sensibilizzazione non sono ancora ben compresi e probabilmente sono multifattoriali. È stato supposto che sia la qualità che la quantità di esposizione a NIMA possano costituire i determinanti chiave di questi esiti opposti (OPIELA SJ. e ADKINS B., 2010; STELZER  IA. et al., 2015), ad esempio maggior microchimerismo materno è correlato a patologia nei bambini, come nel diabete di tipo 1 (FUGAZZOLA  L. et al., 2012, LEVEQUE L. et al., 2014).
Studi a lungo termine sono quindi necessari per capire se una gravidanza da «OD» è benefica o indifferente o pericolosa per la salute del bambino (ADAMS DH. et al., 2015), andando a valutare tra gli effetti prenatali e postnatali ciò che dovuto a quanto è stato fornito dalla madre genetica e ciò che è successivo all’impianto, dovuto alla gestante (THAPAR A. et al., 2007).
Anche le modificazioni di tipo epigenetico nella placenta e in seguito nel bambino dovute alla pratica dell’ovodonazione, note solo in parte in quanto già alterate nelle gravidanze da PMA autologhe (BLOISE E. et al., 2014; NELISSEN ECM et al, 2014), e quindi certamente presenti con diversi aspetti, potenzialmente più gravi, nelle gravidanze da PMA eterologhe, dovrebbero essere prese in considerazione per una adeguata valutazione dei rischi a lungo termine dei bambini dal punto di vista sia fisico che neurocomportamentale. È noto infatti che modificazioni di tipo epigenetico (che comportano cioè alterazione nell’espressione dei geni, non nella loro sequenza e che sono ereditabili) comportano rischi di salute a medio/lungo termine nei nati da PMA (FLEMING TP. et al., 2015), ancora tutti da valutare nella loro reale portata.
Queste informazioni tratte dalla letteratura scientifica fanno capire da quanto tempo si individuino in campo medico rischi per le gestanti e per i bambini e quanto questi rischi, scientificamente assai robusti, non vengano valutati in forza del concetto di riservatezza, come se la salute dei bambini, e quindi anche la salute della società futura, non fosse un bene meritorio di maggior tutela.

3.8. La salute della società futura: considerazioni psico-sociali

Vi sono certamente inoltre aspetti psicologici da valutare circa i bambini. Tutti gli studi effettuati soffrono di carenze metodologiche legate a piccoli numeri, il poco che emerge viene qui descritto. Nel considerare l’importanza della rivelazione al bambino, questa è legata al disagio più o meno presente circa questo nuovo modo di creare una famiglia. Ma la rivelazione di tali informazioni è ancora un punto dolente, tanto da poter essere causa di futuro conflitto e preoccupazione (VAN DER AKKER O., 2006). Ora è chiaro, dal punto di vista della salute psicologica, che in tali casi si deve continuare a sostenere la necessità di un appropriato processo informativo e di supporto (counselling), che assista i genitori a prendere la decisione di procedere con la rivelazione e a aiutarli nel come e quando farlo. Una mancata rivelazione dell’origine al bambino deriva dall’enfasi a ricercare una relazione «normale» con lo stesso (HERSHBERGER P. et al., 2007), normalità che viene perseguita al prezzo di un difficile “segreto”. Questo va sottolineato perché purtroppo né il counselling né il monitoraggio psicologico vengono presi sempre in considerazione, anche quando disponibili. Anche se non lo rivelano al bambino, quasi tutti non ce la fanno a mantenere il segreto totale (oltre al resto non dovrebbe essere possibile nei referti medici di monitoraggio della gravidanza), lo rivelano a qualcuno della famiglia o amici (SÖDERSTRÖM-ANTILLA V.  et al., 2010; READINGS J. et al., 2011), con il rischio successivo del bambino di venire a conoscere tardi e male la sua origine (MOORE P., 2000; CRAWSHAW M., 2002). Poter conoscere la propria origine è stato riconosciuto in UK come un diritto umano, tanto che dal 2005 è cambiata la legislazione, mentre in USA dal 2004 il comitato etico ASRM incoraggia a fornire tale conoscenza, ma questa è anche una forte richiesta degli ex- bambini una volta diventati adulti (MAHLSTEDT  PP. et al., 2010).
Gli operatori dei centri di PMA invece tendono a non consigliare tale conoscenza. La rivelazione dell’origine dovrebbe essere fatta fin da piccoli, per minimizzare il rischio di sentimenti di rabbia per ciò che viene considerata una menzogna (JAVDA V. et al., 2009).
Da adulti, i nati da eterologa possono considerare sia «buona» che «cattiva» la circostanza del loro concepimento, ma in netta maggioranza ritengono che devono essere fornite informazioni identificative del donatore e che comunque loro stessi non si presterebbero mai a «donare» (MAHLSTEDT  PP. et al., 2010). Il conoscere la loro origine genetica ridefinisce la loro identità (BLYTH  E., 2012), in parte minata dalla mancata conoscenza (VAN DER AKKER 0B. et al., 2015).
Tranne alcuni casi portati all’attenzione pubblica dai mass-media, una accurata documentazione del procedimento della maternità da eterologa è in ogni modo impossibile in tutto il mondo, poiché nessuna agenzia legale documenta in modo trasparente questi accordi. La condizione socioeconomica della coppia che acquista i gameti eterologhi è significativamente differente, ovviamente migliore, non solo di quella delle “donatrici” ma anche dei “donatori”.
Rilevante, ma generalmente trascurato, che nessuno può prevedere nel caso singolo cosa capita quando un bambino nasce con una condizione di disabilità, ad esempio potrebbe essere non riconosciuto. Inoltre non è nota la percezione pubblica della «donazione» di gameti, poiché non vengono effettuate ricerche sociali valide dal punto di vista scientifico (HUDSON  N. et al., 2009). In Italia una indagine Censis del 2014, finanziata da una multinazionale di farmaci utilizzati in PMA, indica come contraria all’eterologa il 60% della popolazione.
Il problema del turismo riproduttivo transnazionale non è mai stato e non è tuttora un problema solo italiano. Ma è un problema molto serio per quanto riguarda la salute delle donne tutte, donatrici e riceventi, e dei bambini. Le raccomandazioni per la tutela della salute fisica e psicologica dei soggetti coinvolti nella gravidanze da eterologa (anche da gestazione surrogata, che comporta una donazione di oociti) non sono seguite adeguatamente da molto tempo e ancora oggi neanche nei paesi dove esistono Linee Guida nazionali e non vi sono interventi basati sulla documentazione dell’esperienza (VAN DER AKKER O., 1998; LUK J. e PETROZZA  JC., 2008; WEISSMAN  A. et al., 2014).

3.9. Considerazioni etico-politiche

Vi sono quindi fondati motivi di preoccupazione di salute pubblica a livello mondiale, tanto più fondati per l’ampio e non documentabile ricorso al turismo riproduttivo dovuto a costi inferiori, rapidità di accesso e a restrizioni di legge nel paese di origine per il rischio di mercificazione e sfruttamento delle donne «donatrici» di basso livello socioeconomico insito in questo commercio, tanto più nella forma dell’acquisto via e-mail degli oociti stessi (HENG BC., 2006; DONCHIN  A., 2010; PARKS JA., 2010). Ciò che la medicina e la tecnologia hanno anticipato non è stato seguito da una seria valutazione etica e legale e sociale. La società deve affrontare e risolvere il modo di concedere fondi alla PMA in modo responsabile ed equo, in modo da favorire la genitorialità e il trattamento della sterilità. Sarebbe solo normale e giusto, dato che corrisponderebbe alla prassi scientifica, che gli operatori di PMA portassero avanti le valutazioni sugli effetti avversi, considerando le conseguenze in cascata e le loro responsabilità sociali e morali (LONDRA L. et al., 2014).
Il dilazionamento nella ricerca di gravidanza comune ai paesi occidentali, i rischi globali delle “donazioni” e gli esiti meno favorevoli nelle donne di età più avanzata suggeriscono che la tendenza attuale al dilazionamento delle gravidanze non è consigliabile a livello di popolazione. La PMA è un’opzione di risoluzione, ma peggiora gli esiti di salute di gestante e bambino, mentre la crioconservazione dei propri oociti non garantisce né la gravidanza né la salute. Piuttosto è necessaria una miglior educazione a livello sociale circa la potenzialità di fertilità e una accurata valutazione dell’impatto dell’età materna sul concepimento sia naturale che da PMA (WANG YA. et al., 2012).
Ci devono essere dei limiti all’età della riproduzione? Le nuove procedure sono considerate sperimentali e come tali soggette a rigorose indagini prospettiche? Il mercato della fertilità, analogamente a quello dei personal computer, è passato dall’ambito del lusso a quello di mercato di massa. A livello di società bisogna incominciare a considerare queste questioni (SPAR DL., 2006; DONCHIN  A., 2011).
Questa presa di coscienza non è finora avvenuta, anzi vi è chi considera anche il turismo procreativo come asserzione importante di un diritto, il diritto al figlio (MUTCHERSON  KM., 2012). Il diritto a essere genitore è intuitivo e profondamente radicato in tutti, da poco in Italia è anche diventato legale ricorrere all’eterologa per soddisfarlo. Infatti, con il supporto essenziale dei mass-media, l’atteggiamento sociale può cambiare nel tempo e dare giudizio favorevole a ogni accordo riproduttivo, il turismo riproduttivo valicando i confini nazionali, può prevalere su ogni disposizione legislativa e considerazioni pragmatiche sul potere del desiderio nel mondo reale, dove vige la legge della domanda e dell’offerta, possono essere così conclusive da legalizzare, anche nella sua forma commerciale, la maternità a tutti i costi in ogni paese. Le istituzioni stesse che regolano la PMA sono poi raramente arbitri imparziali, in genere rispondono rapidamente a particolari interessi e trascurano le strategie che potrebbero più efficacemente venire incontro a esigenze di salute delle persone sterili che rappresentano (DONCHIN A., 2011). Sempre più però si constata a livello medico che la mancanza di volontà di fare domande sull’effettivo successo della PMA previene il progresso, dato che non c’è interesse (economico) nel finanziare studi a lungo termine sulla sicurezza intesa come salute.
The Evidence-Based IVF Group (in «Are we overusing IVF?», 2014) così si esprime:

Questi esperti di PMA così concludono:

Conclusioni così forti (riguardano la tecnica IVF di base e cercano di restringerne l’applicazione) dovrebbero far sorgere il dubbio che tutte le tecniche di PMA, e doppiamente quelle eterologhe, non sono così innocue come si può superficialmente pensare, anche se permettono di avere un figlio. Conclusioni queste non così rassicuranti quali quelle che troviamo diffuse dai mass-media e anche fatte proprie dai giudici della Corte Costituzionale, quando scrivono che

Se gli interessi costituzionali lesi fossero quelli della “donatrice”? O del bambino? O della gestante una gravidanza da oociti “donati”? Inoltre quando si dichiara che

si trascura di valutare le risultanze della scienza medica qui allegate, in gran parte antecedenti al 2014.
A chi tocca allora controllare adeguatamente gli esiti della PMA eterologa, per accertare la non lesione di diritti costituzionali? La PMA, in generale e soprattutto nella sua forma eterologa, necessita di valutazioni basate sull’esperienza, perché è obbligazione etica e legale per tutti gli operatori, pubblici o privati, non far del male ai loro pazienti (BRAUDE P. e KHALAF Y., 2013). I privati però non sono d’accordo per i costi delle indagini randomizzate e controllate e ributtano la palla delle valutazioni ai centri pubblici (FISCHEL S., 2013), considerando la fretta e le esigenze di coloro che pagano di tasca loro. Avremo mai quindi serie indagini prospettiche sulla PMA da eterologa? Difficile, probabilmente impossibile se non ci pensano i legislatori con norme e sanzioni.
Nei contratti da «ovodonazione» o nei consensi informati relativi, sia a scopo di guadagno che no, ci sono le condizioni che possano soddisfare istanze mediche, psicologiche, etiche in modo positivo per tutti i soggetti coinvolti e per la società futura? C’è attenzione alla salute delle donne, tutte le donne? È forse presente, e se è presente allora perché, uno strabismo etico e politico che focalizza l’attenzione solo sulla salute psicologica della coppia prima e dimentica il dovere di tutelare la salute fisica e psicologica delle donne riceventi e durante e dopo, di tutelare inoltre la salute fisica e psicologica dei bambini e dei «donatori», ma soprattutto la salute fisica e psicologica delle donne «donatrici»?
La società tutta dovrebbe onestamente interrogarsi sul diritto al figlio ponendosi prima una domanda: questo diritto deve superare tutti gli altri diritti e a che prezzo di salute, anche dal punto di vista epigenetico, per tutte le parti coinvolte, donatrici, coppie, gestanti e bambini e società? Si dovrebbe poter rispondere a queste domande al meglio delle conoscenze scientifiche ed etiche.

© Bioetica News Torino, Luglio 2016 - Riproduzione Vietata