69 Giugno 2020
Speciale Contraccezione d'emergenza: sì, no, perché

II Studi epidemiologici e sociologici

II.1. La diffusione della contraccezione d’emergenza

II.1.1. Nel mondo
MARIANGELA PORTA FOTO 1
Mariangela PORTA ©Bioetica News Torino

Secondo le Stime dell’OMS1 nel mondo vi sono 222 milioni di donne che vorrebbero evitare una gravidanza ma non utilizzano una contraccezione efficace. Ne conseguono 86 milioni di gravidanze non desiderate, 33 milioni di figli non attesi e 20 milioni di aborti non sicuri. Inoltre, circa 15 milioni di ragazze fra i 15 e i 19 anni hanno una o più gravidanze. Il 90% di esse vive in Paesi a basso-medio sviluppo e a causa della carenza di assistenza sanitaria va incontro a complicanze anche mortali. Tale situazione mette in evidenza un’insufficienza non solo di educazione e conoscenze ma anche di possibilità di accedere alla contraccezione, compresa quella d’emergenza. Quest’ultima, infatti, non ha una distribuzione uniforme nel mondo, essendo disponibile in gran parte dei Paesi a sviluppo avanzato mentre non lo è o lo è solo se importata in molti Paesi asiatici e africani2. In Europa è diffusa ovunque tranne che a Malta, Montenegro e Kosovo.

Solo in pochi casi è un farmaco da banco e quasi sempre viene venduto senza prescrizione ad un prezzo variabile fra i 7 e i 25 E per il levonorgestrel e i 18 e i 35 E per l’ulipristal acetato. In Belgio vi è la possibilità di avere uno sconto che varia a seconda dell’età della richiedente. Nel Nord America è gratuita. Viene distribuito gratuitamente in Perù e nel Regno Unito, presso i Centri per il family planning in Portogallo, presso i Servizi Sanitari pubblici in Ecuador, presso molti Ospedali pubblici in Brasile. Nella maggior parte dei Paesi non vi sono precisazioni di età. Il limite dei 16 anni viene posto in Inghilterra, Bulgaria, Repubblica Ceca e Croazia (solo per il LNG) mentre è abbassato a 14 anni per l’Argentina e per la Germania previo consenso dei genitori.

Occorre anche considerare la possibilità di acquistare il contraccettivo d’emergenza on line, talvolta preferita per la convenienza, il minor imbarazzo e la certezza di non ricevere un rifiuto3.

Quanto detto finora evidenzia come, nonostante le recenti raccomandazioni OMS, l’accesso alla contraccezione, anche quella d’emergenza, è ancora difficile per le donne più svantaggiate4:  quelle che vivono in povertà, nelle aree agricole o nei bassi fondi urbani, con infezioni da HIV, le profughe, le adolescenti.

 II.1.2. In Europa
Prof. Valter Boero, Presidente regionale  Movimento per la Vita - Piemonte, al Convegno Aborto e Legge 194: una riflessione dopo 40 anni, Facoltà Teologica Torino, 24 novembre 2018 © G. Boero
Valter BOERO –  F. G.M. BOERO

Nei vari Paesi europei si ricorre alla pillola del giorno dopo in misura ampiamente diversa. Dati Istat riferiscono che ogni 100 donne di età compresa fra i 14 e i 19 anni ad utilizzare la contraccezione di emergenza sono state 61 in Inghilterra e 12.5 in Italia5.

Uno studio multicentrico pubblicato nel 2014 e condotto attraverso interviste online a 7.170 donne sessualmente attive fra i 16 e i 46 anni e residenti in Italia, Francia, Germania, Spagna e Inghilterra ha riportato che il 30% aveva avuto rapporti sessuali non protetti nell’ultimo anno e di queste il 24% aveva utilizzato la contraccezione di emergenza6.

 2.1.3. In Italia

In Italia si è assistito ad un vero e proprio boom delle pillole post- rapporto.

La loro vendita è passata da 400.000 confezioni nel 2015 a 490.000 nel 2016 e a 570.000 nel 2017.  All’interno di questi numeri va distinto il ruolo della pillola “dei 5 giorni dopo” da quello della “pillola del giorno dopo”.
La prima, “EllaOne”, è entrata nel mercato nel 2012 e dal 2015 l’AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, con determina del 21 aprile (G.U. n.105 dell’8 maggio 2015) ne ha permesso la vendita senza ricetta alle maggiorenni.  Ne è conseguita un’impennata degli acquisti, passati da 7.796 nel 2012 a 189.589 nel 2016.  Un’altra determina AIFA del 1° febbraio 2016 (G.U. n.52 del 3 marzo 2016) ha eliminato, sempre per le maggiorenni, l’obbligo di prescrizione medica della pillola del giorno dopo il cui dato di consumo è stato di 161.888 confezioni nel 2015 e 214.532 nel 2016, anche per il costo inferiore rispetto a Ella One.

L’andamento in diminuzione delle IVG osservato nel 2016, − 3.1% rispetto al 2015 −, potrebbe quindi essere correlato al maggiore ricorso alla contraccezione d’emergenza7.
Questo dato non concorda tuttavia con i risultati di altre indagini. Negli Stati Uniti, ad esempio, successivamente alla liberalizzazione della contraccezione d’emergenza, non è stata registrata nessuna variazione sul numero di aborti, mentre nello stesso periodo è stato notato un aumento delle malattie sessualmente trasmissibili8. In Francia il numero di aborti è rimasto stabile dal 2010 al 2015, nonostante il consumo del farmaco sia quasi triplicato.

Una pubblicazione di giugno 2018 rimarca come l’obbligo di prescrizione per le minorenni venga però a delimitare un’area normativa grigia che è in contrasto con la forte richiesta di contraccezione di emergenza al di sotto dei 18 anni9.

Anche in ambito italiano vi è disomogeneità territoriale: nel 2013 su 100 donne che hanno avuto rapporti sessuali negli ultimi 12 mesi è stato fatto ricorso alla contraccezione d’emergenza in una misura che va da 18 in Toscana e Marche a 7 in Campania e Calabria.
A fronte dell’aumento della richiesta di contraccezione di emergenza vi sono però una carenza di conoscenza ed uno scarso interesse nei confronti del meccanismo d’azione della stessa.

A proposito della situazione italiana riportiamo un’indagine condotta in alcuni CAV italiani.

Indagine sulla conoscenza della “Contraccezione di emergenza” nei Centri di aiuto alla Vita (CAV) in Italia
 1. Che cosa sono i Centri di Aiuto alla Vita e chi li frequenta

1.1. Che cosa sono
Le Associazioni denominate “Centri di aiuto alla vita” e indicate generalmente con l’acronimo “CAV” sono diffuse su tutto il territorio nazionale e da oltre 40 anni sono al servizio di donne in difficoltà con la propria gravidanza. In ordine alla tematica qui trattata va inoltre precisato che il termine “contraccezione d’emergenza” non è noto nei CAV; è poco ricorrente anche il termine “pillola del giorno dopo”.

 1.2. Chi frequenta i CAV
Il Dossier Vita CAV 2017 edito dal Movimento per la vita italiano (2018) offre un quadro complessivo delle azioni dei 342 CAV attivi in Italia elaborando un campione di 218 CAV che hanno fornito i dati delle loro attività. Il Dossier rivela che sono per lo più coniugate le gestanti che si presentano al CAV (61%); le conviventi sono state il 19%, mentre le nubili il 12.5%.

Le gestanti hanno un’età variabile ai 25 ai 34 anni (52%), sono prevalentemente casalinghe (43%) o senza lavoro (33%), il livello di istruzione è generalmente basso. Le maggiori difficoltà denunciate riguardano quelle economiche (51%), che salgono al 57% sommando le difficoltà per mancanza di lavoro o di alloggio. Le difficoltà alla gravidanza dovute a salute del feto, salute fisica o psichica della madre, salute del padre o dei familiari, studio o lavoro, numero dei figli, pregiudizi sociali, difficoltà economiche, disoccupazione, alloggio insufficiente o mancante, tossicodipendenza, sono dichiarate prevalentemente dalle donne coniugate. Le difficoltà alla gravidanza dovute a età della madre, problematico rapporto di coppia, rifiuto del partner e della famiglia, sono dichiarate prevalentemente dalle donne nubili.

Le gestanti che si sono presentate ad un CAV con il certificato per abortire sono state nel 2017 il 15% delle gestanti giunte al CAV nel primo trimestre di gravidanza. Di queste, l’85% ha poi proseguito la gravidanza ad indicare una significativa capacità ad accogliere da parte delle volontarie.

Ogni CAV assiste mediamente 134 donne/anno e di queste mediamente 56 sono gestanti. Le donne che frequentano il CAV sono attratte significativamente dalla possibilità di essere aiutate nella loro maternità.

Nel 2017 si è registrato un ulteriore modesto incremento percentuale delle gestanti straniere rispetto all’anno precedente. Il dato relativo alla cittadinanza mette in evidenza l’elevatissima percentuale di gestanti provenienti da altri Paesi. Si è passati infatti dal 16% del 1990 sul totale delle gestanti assistite, al 54% del 1997, all’80% del 2016 e all’82% del 2017.

I Paesi di provenienza sono stati 92, ma le più numerose continuano ad essere le donne africane (63%), seguite dalle donne provenienti dall’Europa (15%), dall’America Centrale e Latina (13%) e dall’Asia (9%).

Riguardo invece il volontariato attivo nei CAV da una indagine a campione al Nord, Centro e Sud d’Italia (Groppo, 2018) il range di età varia da 50 a 65 anni ed è prevalentemente femminile.

1.3. Distribuzione dei CAV in Italia
La distribuzione sul territorio nazionale, per regioni ed aree geografiche, dei 342 Centri di Aiuto alla Vita operanti al 31dicembre 2017, non è uniforme: circa il 60% è concentrato al Nord e il 40% percento è suddiviso tra Centro, Sud e Isole.

Il numero dei CAV si mantiene sostanzialmente costante, ma con riferimento agli ultimi 20 anni (1999-2017), in tutto il territorio nazionale  è aumentato del 50%, passando dai 233 CAV operanti nel 1998 ai 342 del 2017. Con riferimento alla popolazione residente, in Italia vi è un CAV ogni 177.000 abitanti.

 2. Scopo dell’indagine

Lo scopo di questa indagine è stato quello di conoscere quanto sia noto e quale sia l’impiego delle “pillole del giorno dopo” nei CAV in Italia.

3. Metodo

3.1 Caratteristiche del questionario
Il numero delle domande nel questionario è stato limitato per non scoraggiare i CAV e per poter disporre quindi di un campione significativo di risposte. Da maggio a settembre 2018 sono stati sollecitati via email o telefonicamente 122 CAV con cui si era stabilita in precedenza una comunicazione efficace in occasione di un progetto della Fondazione per il Sud. A ciascuno è stata inviata, oltre a una breve descrizione della finalità della iniziativa anche una tabella per facilitare la raccolta dei dati dalle mamme che frequentavano il CAV in quel periodo (Tab.1).

Tab. I Traccia della tabella per la raccolta dei dati

Cav di :___________________________________________________________

Ha compilato la scheda la volontaria: __________________________

Data: _________________

n. Nome conosci le pillole del giorno dopo? Se Sì, quante volte ne hai fatto uso? Se Sì, hai avuto dei problemi con il ciclo? Se Sì, hai consultato il medico?
1 NO
2 NO
3 NO
NO

È da considerare che nei mesi di luglio e agosto l’attività dei CAV è ridotta al minimo o è assente per cui i mesi su cui si è concentrata la rilevazione dei dati sono stati giugno e settembre 2018.

3.2.  Raccolta e discussione dei dati

I CAV che hanno risposto alla richiesta di verificare conoscenza e uso delle pillole del giorno dopo delle donne assistite sono stati solo 14 e cioè l’11% dei CAV sollecitati. Mediamente questi CAV assistono 66 mamme /anno, hanno pertanto dimensioni medie minori rispetto al dato medio nazionale (134 mamme/anno, MPV Italiano, 2018). In particolare, hanno risposto i CAV di Avellino, Trieste, Vicenza e per il Piemonte: Alessandria, Biella, Gassino, Ivrea, Mondovì, Moncalieri, Novara, Ovada, Saluzzo, Savigliano, Vercelli.

Solo 2 CAV si sono attenuti alla tabella fornita per il rilievo dei dati, gli altri hanno preferito sintetizzare l’informazione via email o anche per telefono.

La risposta modesta del numero di CAV non è una sorpresa. Le volontarie dei CAV sono oberate di lavoro spesso condotto in condizioni di emergenza e la burocrazia ordinaria è già ritenuta eccessiva per cui le richieste aggiuntive di informazioni sono spesso disattese.  Anche la collaborazione tra CAV non è così diffusa e le collaborazioni come le novità non sono accolte favorevolmente. Infine, l’età media dei volontari non è favorevole all’uso della posta elettronica sia in fase di ricezione, sia in fase di invio.

Sono stati invece più solleciti i CAV del Piemonte probabilmente per una conoscenza più diretta di chi ha proposto il questionario. Su 34 CAV attivi in Piemonte hanno risposto in 11 (32%). Complessivamente su 14 CAV ben 9 non riescono ad avere informazioni dalle donne perché il legame con le donne è molto flebile. Molto spesso queste donne si affacciano al CAV per un aiuto economico e per le volontarie è difficile affrontare un argomento così personale. L’incontro con le donne si risolve con la distribuzione di generi alimentari, beni per il neonato o aiuti di natura economica.

Da 10 CAV si evince una fotografia che coincide con il dato nazionale dove prevalgono le donne straniere (mediamente 80%) fatta eccezione per i CAV di Avellino e Biella dove il rapporto è 50% italiane e 50% straniere.  Questi due casi dimostrano che i volontari, volendo, possono intercettare anche donne italiane che tendenzialmente sfuggono alla maggior parte dei CAV.

Dai dati raccolti risulta che la conoscenza delle pillole del giorno dopo è sostanzialmente limitata alle donne italiane e di queste meno del 10% ne ha fatto uso 1 o due volte.

 4. Conclusioni

Le donne assistite dai CAV sono in prevalenza straniere e generalmente non hanno una conoscenza delle pillole del giorno dopo e non ne fanno uso. Le donne italiane accolte nei CAV  hanno una conoscenza (superficiale) delle pillole del giorno dopo, ma il loro uso appare limitato. Lo strato sociale intercettato dal CAV è quello più basso sia in termini di reddito, sia in termini di istruzione e di conoscenza della cultura occidentale.  Il tema delle pillole del giorno dopo riguarda la sessualità che rimane un tema proprio della sfera più personale a cui non si riesce ad accedere facilmente neanche nei CAV. È verosimile che l’uso delle pillole del giorno dopo si diffonda anche tra le categorie più povere e disagiate della società in breve tempo.

5. Bibliografia

MOVIMENTO PER LA VITA ITALIANO,  Dossier Vita CAV, 2018 Padova, 48

GROPPO L.,  Caratteristiche del volontariato a difesa della vita nascente in Italia, Tesi del Master Universitario in Bioetica − Ciclo Di Specializzazione in Teologia Morale con indirizzo Sociale, Facoltà Teologica dell’Italia Settentrionale − Sezione Parallela di Torino, 2018

II.2. Le caratteristiche delle utilizzatrici della contraccezione d’emergenza

Secondo quanto riferisce l’ISTAT il maggior utilizzo della contraccezione d’emergenza si ha sotto i 30 anni e tra le laureate, che sono il doppio rispetto a chi si è fermato alla scuola dell’obbligo.

Questi dati sono stati confermati anche da altri studi. Uno di questi riporta i dati statunitensi raccolti fra il 2006 e il 2010: la maggiore richiesta è pervenuta da donne fra i 20 e i 24 anni, bianche e con alta scolarità10. Un altro condotto dall’Università «La Sapienza» e dall’«AIED» (Associazione Italiana per l’Educazione Demografica) di Roma ha esaminato le caratteristiche e le motivazioni di 1.773 donne richiedenti la contraccezione d’emergenza fra gennaio 2014 e giugno 2015. Il campione di donne è risultato avere un’età media di 26 anni, essere per il 91.5% nubili e 25.4% senza relazione stabile, il 55.2% studenti di cui 51.9% con titolo di studio elevato. Il 61.2% ha richiesto la contraccezione d’emergenza entro12 ore dal rapporto sessuale non protetto, che è avvenuto nel 42.4% fra il nono e il sedicesimo giorno del ciclo, rivelando una scarsa conoscenza della propria fisiologia e la conseguente sottostima del rischio di una gravidanza11.

Anche nello studio multicentrico di Nappi e coll. già citato un terzo delle donne esaminate ha ammesso di non conoscere il meccanismo d’azione della contraccezione d’emergenza.  Sotto questo aspetto, come emerge da un’indagine condotta da Bayer e GfK Health su 9.000 donne europee, le millennials, donne fra i 21 e i 29 anni, non sono molto diverse da quelle di 50-65 anni, le baby boomers, pur avendo a disposizione molte più fonti di informazione. Purtroppo, anche gli operatori sanitari non sono sempre in grado di fornire informazioni corrette all’utenza, come emerge da un’indagine fra un gruppo di ostetriche, spesso le prime interlocutrici delle donne12.

I siti di informazione e consulenza sono numerosi, ma prevalentemente dedicati agli aspetti “tecnici” dell’argomento, e quindi con uno sguardo parziale alla persona. Una lettura delle domande poste agli esperti attraverso il sito “mettiche” evidenzia da un lato la frequenza di convinzioni errate riguardo alla fertilità, dall’altro la mancanza di preoccupazione per il meccanismo d’azione della contraccezione d’emergenza, su cui prevale la paura della gravidanza13.

In una survey condotta ad Edimburgo attraverso un questionario anonimo è stato chiesto a 458 donne richiedenti o il contraccettivo d’emergenza o l’inserimento di dispositivo intrauterino o l’interruzione della gravidanza se avessero  assunto la pillola del giorno dopo a seconda che questa agisse o inibendo l’ovulazione o impedendo l’annidamento o provocando un aborto. La maggior parte ha risposto che avrebbe scelto la contraccezione d’emergenza indipendentemente dall’effetto da essa provocato, soprattutto se erano donne che in passato l’avevano utilizzata o avevano praticato interruzioni di gravidanza o erano comunque favorevoli all’aborto. Solo una piccola percentuale ha risposto che vi avrebbe fatto ricorso solo se avesse ritardato l’ovulazione14.

Una particolare categoria di utilizzatrici di contraccettivi d’emergenza è costituita dalle vittime di violenza. La violenza domestica e l’abuso sono causa di gravi danni che hanno un impatto spesso devastante sulla salute psicologica, fisica e riproduttiva delle donne. Fra le conseguenze occorre anche considerare un aumentato rischio di gravidanze indesiderate ed aborti. Poiché nella maggior parte dei casi è un fenomeno intrafamiliare e reiterato, spesso per le vittime l’impiego routinario di contraccettivi è ostacolato dalla difficoltà di accesso ai servizi sanitari, da motivi culturali, religiosi, economici e dalla particolare forma di violenza definita come coercizione riproduttiva. Una tale vulnerabilità spiega l’aumento significativo di ricorso alla contraccezione d’emergenza da parte delle donne che hanno subito violenza sessuale rispetto a quelle che non l’hanno mai subita15

 II.3. Il ruolo maschile

Pochi studi si sono interessati al coinvolgimento maschile nella contraccezione d’emergenza. Uno dell’Università John Hopkins di Baltimora ha riportato una conoscenza maschile dell’argomento variabile dal 38% degli adolescenti al 65-100% degli adulti. Solo il 13-30% di essi tuttavia dichiara d’averne discusso con la partner o avere utilizzato la contraccezione d’emergenza e l’11% di avere provveduto in prima persona al suo acquisto16.

Uno studio condotto da un’Università del Colorado si è avvalso della somministrazione a 93 adolescenti maschi di età media 18.9 anni di un questionario su relazioni, programmi riproduttivi, conoscenza della contraccezione e comunicazione con operatori sanitari e all’interno del proprio rapporto di coppia su questi argomenti.  Il 75% di essi era sessualmente attivo e il 61% aveva discusso di contraccezione con un operatore sanitario. La quasi totalità riteneva di dover partecipare alla scelta contraccettiva della coppia ma solo il 77% ne aveva discusso con la partner. Nella stessa occasione era stata presentata la contraccezione di emergenza come “piano B” di cui solo il 42% era informato17.

 II.4. Impatto della contraccezione d’emergenza sulle abitudini contraccettive e sessuali

È stato ipotizzato che la diffusione e l’accesso facilitato alla contraccezione d’emergenza potesse peggiorare l’atteggiamento verso la sessualità e l’utilizzo di una contraccezione stabile e sicura. Non vi è concordanza fra gli studi sull’argomento.

Diversi studi hanno rilevato che non vi sono modifiche delle abitudini contraccettive delle donne in seguito all’assunzione della pillola del giorno dopo. In studi randomizzati e controllati, su gruppi paralleli di donne che hanno utilizzato metodiche di contraccezione d’emergenza, alcune con un accesso facilitato e altre invece con possibilità usuale, non si sono riscontrate differenze su tipo e frequenza d’uso della loro contraccezione abituale, che è continuata o ripresa come di consueto. Alcuni autori come Jackson e suoi collaboratori, prendendo in esame donne nel post partum, hanno invece osservato una modifica in senso positivo. Nelle donne che avevano un accesso facilitato alla contraccezione d’emergenza si era verificato un significativo aumento dell’uso della contraccezione di routine, con passaggio a metodiche più efficienti in circa la metà dei casi. La percentuale di donne che utilizzavano contraccettivi è passata dal 35% al controllo basale all’80% nei controlli successivi (p<0,05)18.

Analoghi risultati si trovano anche in una ricerca francese di Moreau che ha esplorato in uno studio epidemiologico longitudinale il percorso contraccettivo a 6 mesi dall’utilizzo di contraccettivo d’emergenza. Il 71% delle donne ha mantenuto l’uso contraccettivo abituale mentre il 30% circa ha modificato le proprie abitudini contraccettive, per lo più optando per metodi più efficaci di quelli utilizzati in precedenza19.

Risultati diversi sono invece emersi da uno studio randomizzato che ha incluso 160 madri adolescenti, fra i 13 e i 20 anni, divise in due gruppi, uno in cui sono state date semplicemente informazioni sulla contraccezione d’emergenza ed un altro a cui è stata anche consegnata la pillola del giorno dopo. Il follow up a 3-6 mesi ha riscontrato un aumento di utilizzo della contraccezione d’emergenza, e quindi di rapporti sessuali non protetti, nel secondo gruppo20.

Analogamente uno studio americano21  ed uno cinese22  riferiscono  un progressivo aumento della promiscuità e di rapporti sessuali non protetti in seguito all’utilizzo di contraccettivi d’emergenza.

La barriera maggiore all’uso della contraccezione d’emergenza è la mancata percezione del rischio di gravidanza più dopo un rapporto senza protezione, sentito più come immediato, che non per il fallimento di un metodo contraccettivo più che dopo un rapporto senza protezione, che viene invece sentito come più immediato23. È quindi un punto delicato e fondamentale il colloquio sulla contraccezione con l’operatore sanitario di riferimento, che deve saper affrontare l’argomento anche quando non viene esplicitamente richiesto24. È infatti il momento della richiesta di contraccezione che appare, secondo le ricerche, particolarmente favorevole per indirizzare la donna a scelte contraccettive efficienti e a lei consone e per ampliare la consulenza sui temi della sessualità responsabile e della salute riproduttiva. Un ulteriore ostacolo all’utilizzo di contraccettivi è costituito dalla mancanza di un dialogo costruttivo con l’operatore sanitario. Se non vengono fornite informazioni esaurienti e chiare sulle opzioni contraccettive esistenti e la donna non viene “messa al centro” nella sua unicità, complessità e globalità non possono essere poste le basi per scelte consapevoli e libere.


Note

1 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Ensuring Human Rights in the Provision of Contraceptive Information and Services Guidance and Recommendations, 2004, 8

2 Emergency Contraceptive Availability by Country, in https://en.wikipedia.org/wiki, 1-9

3 NK SMITH, K. CLELAND, B. WAGNER, “I Don’t know What I Would have Done.” Women’s Experiences Acquiring Ulipristal Acetate Emergency Contraception Online from 2011 to 2015, in «Contraception» 2017 Apr; 95 (4): 414-418

4 E. WESTLEY, N. KAPP, T. PALERMO, J. BLECK, A Review of Global Access to Emergency Contraception, in «Int J Gynaecol Obstet.» 2013 Oct; 123 (1): 4-6; doi: 10.1016/j.ijgo.2013.04.019; Epub 2013 Jul 13

5 ISTAT, La salute riproduttiva della donna, 2017

6 RE NAPPI, P. LOBO ABASCAL, D. MANSOUR, T. RABE, R. SHOJAI, Emergency Contraception Study Group., Use of and Attitudes Towards Emergency Contraception: A Survey of Women in Five European Countries, in «Eur J Contracept Reprod Health Care» 2014 Apr; 19 (2): 93-101; doi: 10.3109/13625187.2013.865164; Epub 2014 Jan

7 Relazione del Ministro della Salute sull’attuazione della Legge 194/78 per la tutela sociale della maternità e per l’interruzione volontaria di gravidanza, dati definitivi 2016

8 C. PIETTE DURRANCE, The Effects of Increased Access to Emergency Contraception on Sexually Transmitted Disease and Abortion Rates, 05 December 2012 in https://doi.org/10.1111/j.1465-7295.2012.00498.x
S. REINBERG, Emergency Contraception Doesn’t Lower Abortion Rates, «Health Day News», www.sexualhealth.e-healthsource.com ⌈accessed on June 24 (2010)⌉,4

9 P. PIRAS, Pillole contraccettive prescritte alle dodicenni: profili penali. Testo della relazione al Convegno «Contraccezione, sicurezza, nuove prospettive, aspetti medico legali», Sassari, 14 nov 2014

10 K. DANIELS, J. JONES, J. ABMA, Use of Emergency Contraception Among Women Aged 15-44: United States, 2006-2010, in «NCHS» Data Brief 2013 Feb; (112): 1-8

11 C. BASTIANELLI, E. ROSATO, M. FARRIS, G.BENAGIANO, Emergency Contraception: A Survey of 1773 Women, in «Eur J Contracept Reprod Health Care» 2016 Dec; 21(6): 455-461; Epub 2016 Sep 29

12 D. PAVIČIĆ BALDANI, L. ŜKRGATIĆ, M. ŜPREM GOLDŜTAJN, T. GOLUŽA, I. FLISAR, S. PAGON,  Questionnaire on the Midwives’ Knowledge About Oral Emergency Contraception in «Acta Clin Croat» 2018 Mar; 57 (1): 134-140

13 SOCIETÀ MEDICA ITALIANA PER LA CONTRACCEZIONE, 200 e più domande e risposte su contraccezione e contraccezione d’emergenza di Emilio Arisi, Presidente SMIC, curato da M.L. BARBARULO

14 S.J. WILLETS, M. MAC DOUGALL, ST CAMERON, A Survey Regarding Acceptability of Oral Emergency Contraception According to the Posited Mechanism of Action in Contraception, August 2017, v. 96, issue 2, 81-88

15 NV LEWIS, HM MOORE, GS FEDER, J. MACLEOD, P. WHITING, Use of Emergency Contraception Among Women with Experience of Domestic Violence and Abuse: A Systematic Review, in «BMC Women Health» 2018 Sep 25; 18 (1): 156; doi: 10.1186/s12905-018-0652-7

16 C. CWIAK, B. HOWARD, J. HSIEH, N. RICCIOTTI, GS SUCATO, Sexual and Contraceptive Behaviours Among Adolescents Requesting Emergency Contraception, in «J Pediatr Adolesc Gynecol» 2016 Dec; 29(6): 643-64

17 MJ RICHARDS, M. PETERS, J. SHEEDER, P. KAUL, Contraception and Adolescent Males: An Opportunity for Providers, in «Journal of Adolescent Health» 2015

18 RA JACKSON, EB SCHWARZ, L. FREEDMAN, P. DARNEY, Advance Supply of Emergency Contraception. Effect on Use and Usual Contraception. A Randomized Trial, in «Obstet Gynecol» 2003, Jul; 102 (1): 8-16

19 C. MOREAU, J. TRUSSELL, F. MICHELOT, N. BAJOS, The Effect of Acces to Emergency Contraceptive Pills on Women’s Use of Highly Effective Contraceptives: Results from a French National Cohort Study, in «Am J Public Health» 2009 Mar; 99 (3): 441-2

20 M. BELZER, K. SANCHEZ, J. OLSON, AM JACOBS, D. TUCKER, Advance Supply of Emergency Contraception: A Randomized Trial in Adolescent Mothers in «J Pediatr Adolesc Gynecol.» 2005 Oct; 18 (5): 347-54

21 DN ATKINS, Association Between Increased Availability of Emergency Contraceptive Pills and the Sexual and Contraceptive Behaviors of Women, in «J Public Health Policy», 2014 Aug; 35 (3): 292-310

22 SST LO, HO PC, Changes in Contraceptive Choice After Emergency Contraception in «Int J Gynaecol Obstet». 2012 Sep; 118 (3): 223-6

23 S. DUPUIS, J. ANTOMARCHI, V. DANI, M. DOREZ, J. DELOTTE, Barriers to Use of Emergency Contraception in a Population Consulting for an Abortion in «Gynecol Obstet Fertil Senol» 2018 Nov; 46 (10-11): 696-700

24 D. CHUNG, E. FERRO LUZZI, L. BETTOLI MUSY, F. NARRING, Contraception and Abortion: An Update in 2015 in «Rev Med Suisse», 2015 Sep 23; 11 (487): 1744-9


Bibliografia

Emergency Contraceptive Availability by Country, in https://en.wikipedia.org/wiki, 1-9

ARISI E.,  200 e più domande e risposte su contraccezione e contraccezione d’emergenza, Società Medica Italiana per la Contraccezione, 2016

ATKINS DN, Association Between Increased Availability of Emergency Contraceptive Pills and the Sexual and Contraceptive Behaviors of Women, in «J Public Health Policy», 2014 Aug; 35 (3): 292-310

BASTIANELLI C.,  ROSATO E.,  FARRIS M., .BENAGIANO G., Emergency Contraception: A Survey of 1773 Women, in «Eur J Contracept Reprod Health Care.» 2016 Dec; 21(6): 455-461; Epub 2016 Sep 29

BELZER M.,  SANCHEZ K,. OLSON J.,  JACOBS AM,  TUCKER D., Advance Supply of Emergency Contraception: A Randomized Trial in Adolescent Mothers in «J Pediatr Adolesc Gynecol.» 2005 Oct; 18 (5): 347-54

CHUNG D.,  FERRO LUZZI E., BETTOLI MUSY L., . NARRING F., Contraception and Abortion: An Update in 2015 in «Rev Med Suisse», 2015 Sep 23; 11 (487): 1744-9

CWIAK C.,  HOWARD B.,  HSIEH J.,  RICCIOTTI N., GS SUCATO, Sexual and Contraceptive Behaviours Among Adolescents Requesting Emergency Contraception, in «J Pediatr Adolesc Gynecol» 2016 Dec; 29(6): 643-64

DANIELS K., JONES J.,  ABMA J., Use of Emergency Contraception Among Women Aged 15-44: United States, 2006-2010, in «NCHS» Data Brief 2013 Feb; (112): 1-8

DUPUIS S.,  ANTOMARCHI J.,  DANI V.,  DOREZ M., DELOTTE J., Barriers to Use of Emergency Contraception in a Population Consulting for an Abortion in «Gynecol Obstet Fertil Senol» 2018 Nov; 46 (10-11): 696-700

ISTAT, La salute riproduttiva della donna, 2017

JACKSON RA,  SCHWARz EB,  FREEDMAN L.,  DARNEY P., Advance Supply of Emergency Contraception. Effect on Use and Usual Contraception. A Randomized Trial, in «Obstet Gynecol» 2003, Jul; 102 (1): 8-16

LEWIS NV,  MOORE HM,  FEDER GS,  MACLEOD J., WHITING P., Use of Emergency Contraception Among Women with Experience of Domestic Violence and Abuse: A Systematic Review, in «BMC Women Health» 2018 Sep 25; 18 (1): 156; doi: 10.1186/s12905-018-0652-7

LO SST, PC HO, Changes in Contraceptive Choice After Emergency Contraception in «Int J Gynaecol Obstet». 2012 Sep; 118 (3): 223-6

MINISTRO DELLA SALUTE,  Relazione del Ministro della Salute sull’attuazione della Legge 194/78 per la tutela sociale della maternità e per l’interruzione volontaria di gravidanza, dati definitivi 2016, in http://www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioPubblicazioniDonna.jsp?lingua=italiano&id=2807. Dati 2017

MOREAU C.,  TRUSSELL J.,  MICHELOT F., N. BAJOS, The Effect of Acces to Emergency Contraceptive Pills on Women’s Use of Highly Effective Contraceptives: Results from a French National Cohort Study, in «Am J Public Health» 2009 Mar; 99 (3): 441-2

NAPPI RE,  LOBO  ABASCAL P. ,  MANSOUR D.,  RABE T.,  SHOJAI R., Emergency Contraception Study Group., Use of and Attitudes Towards Emergency Contraception: A Survey of Women in Five European Countries, in «Eur J Contracept Reprod Health Care» 2014 Apr; 19 (2): 93-101; doi: 10.3109/13625187.2013.865164; Epub 2014 Jan

PIETTE DURRANCE C., The Effects of Increased Access to Emergency Contraception on Sexually Transmitted Disease and Abortion Rates, 05 December 2012, in https://doi.org/10.1111/j.1465-7295.2012.00498.x

PIRAS P., Pillole contraccettive prescritte alle dodicenni: profili penali. Testo della relazione al Convegno «Contraccezione, sicurezza, nuove prospettive, aspetti medico legali», Sassari, 14 nov 2014

PAVIČIĆ BALDANI D.,  ŜKRGATIĆ L.,  ŜPREM GOLDŜTAJN M.,  GOLUŽA T.,  FLISAR I.,  PAGON S.,  Questionnaire on the Midwives’ Knowledge About Oral Emergency Contraception in «Acta Clin Croat» 2018 Mar; 57 (1): 134-140

REINBERG S., Emergency Contraception Doesn’t Lower Abortion Rates, «Health Day News», accessed on June 24 (2010) at sexualhealth.ehealthsource.com

RICHARDS MJ,  PETERS M., SHEEDER J.,  KAUL P., Contraception and Adolescent Males: An Opportunity for Providers, in «Journal of Adolescent Health» 2015

SMITH NK,  CLELAND K.,  WAGNER B., “I Don’t know What I Would have Done.” Women’s Experiences Acquiring Ulipristal Acetate Emergency Contraception Online from 2011 to 2015, in «Contraception» 2017 Apr; 95 (4): 414-418

WESTLEY E., KAPP N.,  PALERMO T,  BLECK J., A Review of Global Access to Emergency Contraception, in «Int J Gynaecol Obstet.» 2013 Oct; 123 (1): 4-6; doi: 10.1016/j.ijgo.2013.04.019; Epub 2013 Jul 13

WILLETS J., MAC DOUGALL M., CAMERON ST, A Survey Regarding Acceptability of Oral Emergency Contraception According to the Posited Mechanism of Action in Contraception, August 2017, v. 96, issue 2, 81-88

WORLD HEALTH ORGANIZATION, Ensuring Human Rights in the Provision of Contraceptive Information and Services Guidance and Recommendations, 2004, 8