69 Giugno 2020
Speciale Contraccezione d'emergenza: sì, no, perché

Presentazione

Tra le finalità del Centro Cattolico di Bioetica dell’Arcidiocesi di Torino figura anche quella di «promuovere ricerche interdisciplinari sui problemi etici connessi alle scienze biologiche, mediche e dell’ambiente» (Regolamento, art. 2).
Il problema che quest’anno il Centro, su sollecitazione dell’associazione dei farmacisti cattolici, ha voluto approfondire è stato quello sulla contraccezione d’emergenza, trattandosi di un argomento al momento molto dibattuto sia in ambito scientifico, sia per le problematiche etiche, sociologiche, legislative e giurisprudenziali connesse.

Mario ROSSINO
Don Mario ROSSINO ©Bioetica News Torino

Lo studio ha preso in esame diversi aspetti del problema: innanzitutto i tipi e i meccanismi d’azione dei vari dispositivi e farmaci per la contraccezione d’emergenza (Dott.ssa Mariangela Porta), preceduto da una nota introduttiva della Dott.ssa Paola Aliperta; in secondo luogo sia la sua diffusione nei diversi paesi, sia il cambiamento indotto dei comportamenti sociali e familiari, sia la variazione del numero di aborti in funzione della sua diffusione (Dott.ssa Mariangela Porta −Prof. Valter Boero). Si è poi passati a riflettere sulle ricadute di tipo psicologico del fenomeno soprattutto in ambito adolescenziale (Prof. Riccardo Macario −Dott.sse Paola Aliperta e Mariangela Porta). Compiuta una articolata e ben argomentata valutazione bioetica del fenomeno (Prof. Giuseppe Zeppegno), lo studio termina con una disamina di tipo giuridico circa la possibilità di obiezione di coscienza per medici e farmacisti: normativa, denunce, giurisprudenza, ripercussioni sugli obiettori (Prof.ssa Maria Chiara Ruscazio-Avv. Arturo Baudo).

La Dottoressa PORTA, definito che cosa intende per contraccezione d’emergenza, presenta sinteticamente la fisiologia del ciclo ovarico, al fine di comprendere meglio il meccanismo d’azione dei contraccettivi d’emergenza. Concentra poi la sua attenzione sul meccanismo di azione dei dispositivi ormonali, che sono attualmente i più utilizzati per la contraccezione d’emergenza e che sono rappresentati principalmente dal levonorgestrel e dall’ulipristal acetato.

Ricorda inoltre la posizione ufficiale della HRA-Pharma, azienda produttrice dell’ulipristal utilizzato per la contraccezione d’emergenza e di autorevoli società scientifiche secondo le quali la contraccezione d’emergenza inibisce o ritarda l’ovulazione, non essendoci dati che dimostrino effetti postconcezionali o abortivi.
Fa però anche presente che da più parti è stato sollevato il dubbio che intervengano altri meccanismi d’azione, non ancora completamente noti ma atti a fornire una spiegazione meno semplicistica dell’efficacia della contraccezione d’emergenza nel prevenire una gravidanza.
Lo stesso Ministero della Salute, sentito il parere del Consiglio Superiore di Sanità, autorizzando in un documento del 2015 l’utilizzo dell’ulipristal acetato, afferma che «ritiene secondo i meccanismi d’azione del farmaco e la letteratura ancora controversa di non poter escludere un’azione antinidatoria». Dei dispositivi ormonali per la contraccezione d’emergenza prende in particolare considerazione gli effetti del levonorgestrel e dell’ulipristal acetato, per concludere che

la ricerca e la pratica clinica mettono tuttora in evidenza come la contraccezione d’emergenza sia un argomento di crescente complessità per le sue implicazioni biologiche, sociali ed etiche. Molti dei dubbi insorti inizialmente sul suo meccanismo d’azione sono stati sciolti dalle ricerche degli ultimi anni ma su questo argomento molte domande devono ancora essere poste e molte risposte devono ancora essere date.

Sempre la Dottoressa PORTA, illustrando l’aspetto epidemiologico e sociologico della contraccezione d’emergenza affronta quattro questioni: la prima riguarda la sua diffusione, constatando che, a livello mondiale non ha una distribuzione uniforme, essendo disponibile in gran parte dei Paesi a sviluppo avanzato, mentre non lo è, o lo è solo se importata, in molti Paesi asiatici e africani. A livello europeo è diffusa ovunque tranne che a Malta, Montenegro e Kosovo. Solo in pochi casi il contraccettivo d’emergenza è un farmaco da banco e quasi sempre viene venduto senza prescrizione ad un prezzo variabile fra i 7 e i 25 Euro per il levonorgestrel e i 18 e i 35 Euro per l’ulipristal acetato.Per quel che riguarda l’Italia si è assistito ad un vero e proprio boom delle pillole post- rapporto.
L’impennata, territorialmente disomogenea, è dovuta in particolare all’autorizzazione dell’AIFA tra il 2015 e 2016 a vendere la pillola senza ricetta medica.

A proposito dell’Italia, da un’indagine curata dal Professor Valter BOERO tra i CAV (Centro Aiuto alla Vita) circa la conoscenza e l’impiego delle pillole del giorno dopo da parte delle donne che vi ricorrono, è emerso che le donne assistite dai CAV sono in prevalenza straniere e generalmente non hanno una conoscenza delle pillole del giorno dopo e non ne fanno uso. Le donne italiane accolte nei CAV hanno una conoscenza (superficiale) delle pillole del giorno dopo, ma il loro uso appare limitato. Lo strato sociale intercettato dal CAV è quello più basso sia in termini di reddito, sia in termini di istruzione e di conoscenza della cultura occidentale. Il tema delle pillole del giorno dopo riguarda la sessualità che rimane un tema proprio della sfera più personale, a cui non si riesce ad accedere facilmente neanche nei CAV. È verosimile che la diffusione dell’uso delle pillole del giorno dopo si diffonda anche tra le categorie più povere e disagiate della società in breve tempo.

Una seconda questione affrontata dalla Dottoressa PORTA riguarda le caratteristiche delle utilizzatrici della contraccezione d’emergenza. Stando a quanto riferisce l’ISTAT (Istituto Nazionale di Statistica), il maggior utilizzo della contraccezione d’emergenza si ha sotto i 30 anni e tra le laureate, che sono il doppio rispetto alle utilizzatrici che si sono fermate alla scuola dell’obbligo. Una particolare categoria di utilizzatrici di contraccettivi d’emergenza è costituita dalle vittime di violenza sia domestica che extradomestica; violenza che è causa di gravi danni spesso devastanti per la salute psicologica, fisica e riproduttiva delle donne.

L’indagine si interroga anche sul coinvolgimento maschile nella contraccezione d’emergenza, constatando che la questione è affrontata da pochi studi, da cui comunque risulta che il coinvolgimento maschile non è particolarmente elevato.

L’ultima questione affrontata riguarda l’impatto della contraccezione d’emergenza sulle abitudini contraccettive e sessuali, con la constatazione che tra gli studi non c’è concordanza sull’ipotesi che la diffusione e l’accesso facilitato alla contraccezione d’emergenza possa peggiorare l’atteggiamento sia verso la sessualità, sia verso l’utilizzo di una contraccezione stabile e sicura.

Il contributo del Dottor MACARIO parte dalla constatazione che l’adolescenza è anche un periodo in cui molto di ciò che la persona pensava di conoscere diventa ignoto; le certezze rispetto al proprio modo di rapportarsi con i coetanei, i genitori, gli adulti, il mondo e se stessi non sono più tali e vanno rimaneggiate. L’adolescenza è infatti caratterizzata dalla riattualizzazione della sessualità infantile ed è finalizzata all’affermazione del primato genitale e all’individuazione di un nuovo oggetto d’amore.

Ne consegue che i compiti dei genitori, degli amici e del mondo adulto in genere consisteranno nel favorire l’evoluzione dell’adolescente verso la coerenza e l’unità di azione, affetto e pensiero, verso l’integrazione del corpo sessuato e dell’aggressività nel mondo interpersonale e l’assunzione di responsabilità sociali. In questo delicato compito non si deve dimenticare che così come in adolescenza non esistono presenze adulte neutre, non esistono neanche oggetti che mediano (medium) il rapporto tra il corpo e la realtà che si possano definire neutri.

È dunque legittimo chiedersi come un’adolescente potrebbe vivere il trattamento esclusivamente medico di una possibile gravidanza attraverso la pillola del giorno dopo o dei cinque giorni e come potrebbe essere avvertita la figura dell’adulto che si limita a somministrare il trattamento farmacologico senza sostenere il vissuto psicologico. È pure legittimo chiedersi se esista una relazione tra la probabilità che si verifichi nuovamente il ricorso all’accesso del farmaco e il ripetersi di nuove condotte sessuali non protette, qualora il farmaco venga offerto come rimedio non accompagnato da alcun percorso di ascolto o dall’assenza di una figura realmente adulta.

Rispetto al significato che può avere per un’adolescente l’accesso immediato alla pillola per la contraccezione d’emergenza in assenza di figure professionali mediche o psicologiche, considerando il funzionamento della mente adolescenziale, è ipotizzabile che l’assunzione della pillola, proprio per le caratteristiche di disponibilità fisica e commerciale immediata e di immediata soluzione rispetto all’ansia della possibile gravidanza, entri in sintonia con l’impulsività e possa per questo rinforzarla. Ad un comportamento a rischio segue così un ulteriore comportamento immediato, per cui non si può di certo affermare che l’assunzione della pillola per la contraccezione d’emergenza sia terapeutica rispetto al comportamento sessuale a rischio.

Il Dottor Macario constata amaramente che oggi, mentre si registra un incremento delle malattie sessualmente trasmissibili e l’età del primo rapporto si abbassa a soglie un tempo non ipotizzate, il mondo degli adulti sembra ritrarsi dal dialogo con l’adolescente e il suo mondo, sembra rinunciare alla sua funzione di Io ausiliario, di terzo e di mediatore in favore del medium farmacologico che è proposto con un profilo di immediatezza sia commerciale, sia fattuale, tali per cui l’adolescente è lasciato solo davanti al suo comportamento a rischio.

La conclusione del dottor Macario è che c’è solo da augurarsi che l’adolescente possa imbattersi in un rapporto d’aiuto e non in un’azione in pillola; c’è solo da augurarsi che gli adulti (genitori, insegnanti, psicologi, medici, farmacisti) non smettano di ricercare l’individuazione di uno spazio interpersonale di mediazione affinché l’agito sessuale dall’adolescente non si associ semplicemente all’agito dell’assunzione del medium-farmaco. La semplice assunzione del farmaco è infatti un fenomeno tutt’altro che semplice, poiché, per la funzione che svolge, si può porre come carica fissa all’interno del mondo psicologico dell’adolescente e con un peso specifico, una ricaduta psicologica che è difficilmente prevedibile. L’auspicio del prof. Macario e altresì che

nel rapporto d’aiuto, che è la risposta più matura alla naturalmente immatura tendenza adolescenziale all’evacuazione dei vissuti negativi, si cerchi di accordare la domanda esplicita di soluzione immediata con la domanda implicita e lavorare sul vissuto conscio e inconscio per accompagnare l’integrazione di emozioni, affetti e pulsioni e favorire azioni pensate, desiderate e volute

Al contributo del Prof. Macario segue, a cura delle Dottoresse ALIPERTA e PORTA, un’ulteriore riflessione sulla contraccezione d’emergenza tra effetti collaterali e gestione del rischio, con uno sguardo particolare rivolto all’adolescenza.

Delineando un quadro generale sulla contraccezione d’emergenza e gli adolescenti la Dottoressa PORTA rileva che, per quanto riguarda i comportamenti a rischio, i dati sugli adolescenti sono allarmanti, registrando come negli ultimi anni si sia progressivamente abbassata l’età di inizio di comportamenti a rischio riguardo a guida stradale, fumo, uso di droghe, disturbi del comportamento alimentare, binge drinking, sessualità.

Risulta così evidente come la preadolescenza e la prima adolescenza rimangano aree di particolare vulnerabilità, in cui alla molteplicità di messaggi e stimoli ipersessuali e ipersessuati non si contrappone una adeguata capacità di valutazione e comportamento.

Negli ultimi anni le neuroscienze ci hanno rivelato come la maturazione cerebrale, in particolare a livello delle aree prefrontali, si completi a 20 anni e oltre, venendosi così a creare un divario fra il pensiero critico e il progressivo abbassamento dell’età della pubertà e dell’esordio dell’attività sessuale.
Ciò esige di conseguenza che alla richiesta di contraccezione d’emergenza gli operatori sanitari non rispondano con un mero atto prescrittivo, ma con un intervento che non si limiti all’informazione sulla fisiologia della fertilità e sulla contraccezione, ma si estenda alla riflessione sulla salute globale e riproduttiva e alla scoperta della sessualità e della fertilità come valori.

Riflettendo sull’ipotesi di liberalizzazione della vendita dei contraccettivi d’emergenza alle minorenni la Dottoressa ALIPERTA fa presente che dai resoconti dei farmacisti italiani risulta che, da quando è possibile la vendita senza ricetta alle donne maggiorenni, non capita più di ricevere in farmacia ricette di tali farmaci. Il che significa che la maggior parte delle minorenni si serve di un’amica, di una sorella maggiorenne o addirittura della mamma per acquistare queste pillole. Il medico viene completamente estromesso, ed il farmacista si trova a consigliare una persona che probabilmente non sarà neanche l’utilizzatrice. Le ragazze rimangono davanti al problema prive di un accompagnamento specialistico, e tendono a ripetere l’assunzione del contraccettivo d’emergenza, perché tale soluzione appare come la più semplice e nascosta agli occhi del mondo. Il che fa concludere che una normativa restrittiva è sempre una guida per comprendere la pericolosità di alcuni atti.

Dopo aver illustrato quanto i pediatri americani hanno rilevato circa i rischi sulla salute legati alla diffusione della contraccezione d’emergenza fra gli adolescenti e le conseguenze sul comportamento e sulle relazioni familiari, in particolare nei paesi in cui è avvenuta la liberalizzazione, la Dottoressa conclude affermando che l’uso e la liberalizzazione della contraccezione d’emergenza per le minorenni comporta molti rischi in più, rispetto a quanto accade per le maggiorenni. Oltre alle normali attenzioni, dovute per l’immissione in commercio e per la liberalizzazione di ogni farmaco, riguardanti sicurezza ed efficacia, e in questo caso le conseguenze morali, legate alla possibile abortività, si aggiungono le conseguenze psicologiche e comportamentali, legate all’età adolescenziale delle possibili acquirenti, il cui sviluppo psicologico e fisiologico è legato ad una serie di fattori, tra i quali le relazioni con il mondo circostante (famiglia, scuola, medico curante) giocano un importante ruolo di guida e di sostegno per una crescita armoniosa. La disponibilità immediata del contraccettivo di emergenza tronca i rapporti con genitori, medici, altri operatori (per es. psicologici dei consultori) o addirittura con lo stesso partner, lasciando le ragazze sole davanti al problema. Il farmaco diventa così l’unica possibile soluzione, e si perde la possibilità di costruire un approccio più maturo davanti alla sessualità.

Chiedendosi se tra gli effetti psicologici della contraccezione d’emergenza ci sia anche il rischio della sindrome post-aborto, la Dottoressa  risponde che è difficile stabilire se la contraccezione d’emergenza abbia come effetto una sindrome post-aborto, sia perché molte donne non sanno di quest’effetto, sia perché la contraccezione ormonale (anche non d’emergenza) sembra già di per sé causa di depressione.
Stando all’esperienza clinica di alcuni operatori del settore, le donne che adottano la contraccezione d’emergenza, se sapessero che c’è la possibilità di effetto abortivo, avrebbero la sindrome post-aborto, ricordando l’effetto devastante dell’aborto sulla psiche della donna. Se invece si vuole conoscere l’effetto immediato dei contraccettivi d’emergenza sulla mente, si deve anche analizzare l’attività farmacologica degli ormoni estro-progestinici (contenuti nelle pillole) sul cervello. Dagli studi emerge che talvolta si verifica un effetto depressivo, anche quando non esiste la possibilità di aborto. È però difficile addivenire ad una determinazione univoca, perché su questo argomento i risultati degli studi sono diversi. Nonostante si ritenga che spesso l’abbandono dell’uso della contraccezione ormonale sia legato ai suoi effetti depressivi, sorprendentemente esistono poche ricerche sugli effetti psicologici, mentre ce ne sono moltissime sugli effetti fisici.

Nelle sue considerazioni bioetiche sulla “contraccezione d’emergenza” il Professor ZEPPEGNO, ribadita, in base ai dati scientifici, la dignità di persona umana da riconoscere al cosiddetto “prodotto del concepimento” già anche prima dell’annidamento, sottolinea la gravità dell’uso dei contraccettivi d’emergenza, per la possibilità d’aborto che essi contengono e che costituisce la ragione per cui vengono assunti.

La riflessione si allarga poi agli altri effetti collaterali legati all’assunzione di contraccettivi d’emergenza, nonché alla grave crisi antropologica di cui sono evidenza e concausa. Soprattutto tra gli adolescenti e i giovanissimi sono segno e causa di una carente educazione ad una gestione responsabile della sessualità e ad un esercizio responsabile della relazione affettiva, che scade a relazione egoistica. Di qui l’importanza di educare all’amore di coppia e alla generazione responsabile, liberando dalla falsa idea che i rapporti sessuali sganciati da ogni progettualità e la contraccezione d’emergenza siano conquiste di libertà. La donazione dei corpi deve essere vista come il punto di arrivo condiviso e sostenuto da una autentica, responsabile e reciproca donazione.

Lo studio RUSCAZIO-BAUDO sulla contraccezione d’emergenza e obiezione di coscienza del farmacista presenta due parti: profili teorici (curati dalla prof.ssa Ruscazio) e profili di diritto positivo (curati dall’avvocato Baudo).

Per quanto riguarda i profili teorici si afferma innanzitutto che l’obiezione di coscienza è un diritto di rango costituzionale, in quanto da collocare nel novero dei diritti inviolabili dell’uomo che anche la Costituzione italiana garantisce.
La conseguenza è che si tratta di garantire alla libertà di coscienza, che si manifesta nella forma dell’obiezione, la massima tutela compatibile con la protezione egualmente dovuta dall’ordinamento agli altri diritti e valori che esso considera altrettanto fondamentali, e che possono venire in conflitto con l’espressione della coscienza individuale. Ogni ipotesi di obiezione andrà pertanto sottoposta al bilanciamento in concreto fra diritti e valori concorrenti, al fine di individuarne la misura effettiva di riconoscimento e di tutela compatibile con la sufficiente operatività di ciascuno di essi.

Fatta questa premessa, si passa a verificare se il rifiuto del farmacista di vendere determinati farmaci per ragioni di coscienza possa essere bilanciato con le altre esigenze, valori e diritti cui l’ordinamento dà rilievo e che potrebbero eventualmente essere pregiudicati da tale rifiuto, in maniera tale da rendere legittimo e possibile il suo riconoscimento come diritto giuridicamente protetto. E a tale scopo ci si riferisce a due gruppi di criteri suggeriti dalla riflessione dottrinale in materia. Il primo gruppo di criteri (A) mira a valutare la meritevolezza dell’istanza di tutela della coscienza individuale; il secondo gruppo di criteri (B) riguarda invece la realizzabilità pratica dell’ipotesi di obiezione, avuto riguardo alla necessità di non sacrificare, totalmente o eccessivamente, i diritti e i valori concorrenti.

Per quanto riguarda i profili di diritto positivo, dopo l’inquadramento normativo dell’obiezione di coscienza sanitaria, vengono illustrati alcuni orientamenti giurisprudenziali, di cui uno riconosce il diritto del farmacista all’obiezione di coscienza sulla base degli artt. 19 e 21 della Costituzione italiana e sulla base dell’art. 18 della Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo; due invece, facendo coincidere l’inizio della gravidanza non con il concepimento, ma con l’annidamento, negano ai farmacisti la possibilità di sollevare obiezione di coscienza in base all’art. 9 della 194/78.

E infine, riaffermato il diritto dei farmacisti all’obiezione di coscienza, si avanzano proposte, affinché il parlamento legiferi in maniera da regolamentare le modalità di manifestazione dell’obiezione di coscienza anche da parte dei farmacisti.