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71 Settembre 2020
Speciale RU486 Nuove Linee di indirizzo e criticità bioetiche

Ivg farmacologica con Ru486: le nuove Linee di indirizzo ministeriale. Pareri a confronto

Il Ministero della Salute ha pubblicato il 12 agosto scorso un aggiornamento delle “Linee di indirizzo sulla interruzione volontaria di gravidanza con mifepristone e prostaglandine» con cui presentava due modifiche alla legge 194 del 1978: la prima, il periodo  temporale di assunzione del farmaco Mifegyne (Mifepristone, o Ru486), in un’unica dose orale da 600 mg associato alle successive 36-48 ore di distanza alle prostaglandine (misoprostolo o gemeprost) via orale o vaginale, estendendolo  dalla 7ma alla 9ma settimana di gestazione; la seconda, il vincolo di obbligatorietà del ricovero ospedaliero «dal momento dell’assunzione del farmaco fino alla conclusione del percorso assistenziale» ritenuto non più necessario dando la possibilità di ricorrervi  presso strutture ambulatoriali pubbliche, adeguatamente attrezzate, collegate all’ospedale e anche in day hospital e nei consultori.

Una decisione motivata che tiene conto sia di quanto l’Organizzazione Mondiale della Salute raccomanda sia delle «più aggiornate evidenze scientifiche», dell’uso in altri Paesi europei presso  day hospital e ambulatori, nonché dei pareri dell’Aifa,  il 12  agosto 2020, e del  Consiglio Superiore di Sanità il  4 agosto.  Si conclude sollecitando un attento monitoraggio per le Ivg con i farmaci e in particolar modo agli effetti collaterali del periodo esteso. Il Ministero della Salute vi ritorna nuovamente, dopo appena un mese, a seguito delle crescenti reazioni e interrogazioni, sul nuovo Indirizzo, il 23 settembre, specificando in dettaglio i passaggi che hanno portato alle nuove Linee guida e i nuovi contenuti citando studi scientifici tra i quali, la Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (Figo), Oms, Royal College Obstetricians Gynaecologists 2019, Pearson, Health Policy 2020.

La pubblicazione dell’aggiornamento dell’“Indirizzo”, che succede a quella del 2010, ha suscitato un’accesa argomentazione in ambito sanitario, evidenziando per la maggior parte le posizioni tra pro life e laici. I pareri sanitari vengono dati alla luce di diversi studi scientifici e ad essi si affiancano anche  pareri che lamentano  la legittimità dell’atto e dei  nuovi contenuti in contrasto con la normativa vigente della  194, verso la quale si è alzata ancora una volta la voce ritenendola obsoleta, o perché limita le libertà e il principio di autoderminazione della donna, oppure perché si vuol maggiormente tutelare la vita umana nascente e la salute della donna in una società nella quale sia veramente accolta e meno individualista.

Ci sono evidenze scientifiche della relazione che si instaura tra la madre e l’embrione sin dalla sua formazione. Il contatto con la madre avviene dalle prime ore allo stadio di zigote, prima cellula dell’organismo umano, che invia segnali chimici al sistema immunitario della gestante per evitare di essere espulso come corpo estraneo. Si sviluppa agli inizi un traffico materno-embrionale – fatto di scambi di segnali – di tipo biologico, immunologico, ormonale e cellulare. Si conosce oggi che dalla 4° settimana di gestazione avvengono scambi di pattern sensoriali del gusto e dell’olfatto. C’è una percezione da parte della madre della presenza del figlio, che lo sostiene con ossigeno e nutrizionali, una relazione detta “simbiosi materno fetale”.
Ciò comporta di vedere nella scelta con RU486 il rischio per la salute della donna sul piano psicologico e fisico. La protezione della sua salute, è «l’unico motivo per cui lo Stato italiano appronta protocolli sanitari volti alla soppressione di un essere umano», afferma il giurista Gambino (Avvenire, 1 settembre). In un articolo dell’Osservatore Romano (20 agosto, p. 3) Giuseppe Noia, docente di medicina prenatale dell’Università Cattolica Sacro Cuore di Roma, mostra come cresca sul piano psichico un’”iperesponsabilizzazione della donna,  che diventa attrice, protagonista e spettatrice dell’agonia del proprio figlio che, come cita, nel 56% dei casi, espellerà, senza preavviso, dal proprio corpo con tutto il sacchetto embrionale, dopo fenomeni emorragici che potrebbero durare fino a due settimane. Ne riporta le complicanze dopo l’assunzione delle prostaglandine riferendo dell’American College of Obstetricians and Gynecologists 2011 Guidelines, update 2020 March, che afferma: «Il quadro globale suggerisce che le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di forti emorragie dopo un aborto farmacologico, per un periodo medio accertato di perdite di sangue e crampi» e dell’aumento di pericolosità e  tasso di trasfusione con l’impiego esteso dalla 7 alla 9 settimana in Chinese Cochrane Center ( 2004, 39 (1): 39-42).

Il ricovero ospedaliero non reso più obbligatorio diventa il luogo a cui ci si indirizza “comunque” sempre nell’emergenza in quanto «le non infrequenti metrorragie richiedono comunque ospedalizzazione per lo svuotamento e la successiva revisione uterina a causa di un’espulsione incompleta del prodotto del concepimento (nel 4-7% dei casi)», sottolinea l’Associazione dei medici cattolici nel loro comunicato (Amci, 8 agosto). Una scelta che viene vista, dalla stessa associazione come mezzo in una società che vuol «risparmiare sui costi assistenziali, in una logica economicista-efficientista-utilitarista che ben si addice ad una sanità sempre più povera e oltremodo distratta da altre più assillanti priorità», più che aver a cuore la salute della donna. La non obbligatorietà del ricovero ospedaliero viene fatta osservare da più studiosi che avviene dopo tre pareri precedenti espressi favorevolmente dal Consiglio Superiore di Sanità e con l’approvazione dell’Aifa in contrasto con la necessaria presenza di una sorveglianza medica che veniva richiesta per l’intera procedura nella determina del 2009.

Un altro aspetto ampiamente criticato riguarda il motivo per cui il Ministero abbia autorizzato la pratica abortiva con la RU486 nei consultori, luoghi che sono in contrasto con quanto prescritto dalla legge 194, preposti infatti “a dialoghi per rimuovere gli ostacoli della gravidanza” (Gambino), le difficoltà di tipo socio-economico o di natura psicologica. Impossibile non solo per la contradditorietà citata ma anche per la precarietà dell’assistenza socio-economica in cui versa il sistema sanitario nazionale: «non possono fare di più che tra i punti espressi nell’art.5 della 194 “esaminare con la donna e con il padre del concepito… le possibili soluzioni dei problemi proposti”», commenta nella nota Filippo Maria Boscia, presidente dell’Amci che si unisce alla richiesta del Movimento per la Vita per una riforma urgente dei consultori pubblici sul modello dei Centri di Aiuto alla Vita ( agensir.it, 25 agosto); un’alternativa che si rivelerebbe autentica all’Ivg nel rispetto della legge; centri che potrebbero collaborare con gli stessi consultori data la loro esperienza più che quarantennale sul campo.

La possibilità di effettuare l’aborto tra le mura domestiche suggerisce un atteggiamento sociale contemporaneo di confinarlo nella sfera privata, «con tutti i problemi dei quali questa decisione si carica, dalla trama delle relazioni sociali e dalla sfera della responsabilità comune, che la legge 194 chiama invece direttamente in causa», mette in guardia l’Accademia per la Vita, nella nota sulle Linee guida del 14 agosto. E se gli ospedali non sono il luogo migliore, spiega, e che comunque questa preoccupazione si applica a ciò che precede la decisione di interrompere una gravidanza, occorre sapervi non rinunciare alla ricerca di modalità e strumenti più adeguati per un progetto condiviso: accompagnamento e sostegno alla vita nascente e concepita.

Si sono sollevate anche perplessità giuridiche di compatibilità delle Linee di indirizzo con la 194: neanche «un atto amministrativo, ma più genericamente di linee di indirizzo rivolte a chi effettivamente gestisce l’organizzazione sanitaria, ovvero le Regioni», afferma Eugenia Roccella (Avvenire, 22 settembre). Non un obbligo ma una proposta in quanto, come specifica, la legge 194 non prevede le linee guida a differenza della legge 40 sulla PMA; è semplicemente, «avvalorata dal Parere del Consiglio Superiore di Sanità, organo di consulenza scientifica del Ministero della Salute» e non sono linee guida cliniche «elaborate dall’Iss». E poi pone il problema di un effettivo monitoraggio dei dati con la RU486 perché in assenza di un ricovero ospedaliero «la farmacovigilanza è resa sostanzialmente impossibile, il follow up, se le donne abortiscono a casa, non si riesce a fare», aggiunge spiegando anche perché non si può così far riferimento a informazioni fornite dalle Asl e dalle Regioni ma ai dati Istat, come ha fatto il Css.

Se la legge 194 non è cambiata come è possibile che «con le nuove indicazioni  possa avvenire   fuori dalla struttura sanitaria ed anche in strutture diverse da quelle indicate dalla legge» si chiedono  Ciriani e Rauti del Centro Studi Livatino in un’interpellanza dato che non si possono prevedere le tempistiche abortive? (pubblicata su Centro Studi R. Livatino, 5 settembre) Il parere del Css fa «rinvio alla nota del 6 luglio scorso, che costituisce parte integrante del medesimo documento, trasmesso dalla SIGO (Società italiana di ginecologia e ostetricia), nel quale si legge che “non esiste tuttavia la possibilità di prevedere quando l’effetto del mifepristone inizia e soprattutto di avere certezza dell’efficacia. Per tale motivo non è prevedibile la tempistica reale dell’aborto, che può variare significativamente sul piano della risposta individuale e anche in base ad altri fattori (…). Il tempo di efficacia può quindi variare significativamente da poche ore a qualche giorno”, e che “la donna deve sapere che non è possibile stimare a priori il momento dell’espulsione dell’embrione”».

Contrappuntisticamente vi è soddisfazione del nuovo Indirizzo accolto da parte di Maurizio Mori (Consulta di Bioetica, 18 agosto), come un ulteriore passo di avanzamento in sintonia con gli altri paesi più avanzati che mette in evidenza, commentando la video intervista di Alberto Gambino, presidente di Scienza & Vita, del 9 agosto pubblicata sul sito dell’Associazione, quanto si osservi una «totale assenza di etica»: «Prendiamo atto con favore di questo nuovo indirizzo del dibattito, che lascia trasparire come ormai neanche a Scienza&Vita e Co. si creda più al divieto morale in proposito, o comunque non si ritenga opportuno insistere a ricordarlo». Si sta entrando, afferma, in una nuova fase caratterizzata da un ampliamento della libertà e dell’autodeterminazione della donna, ampliamento che è destinato a estendersi al controllo del processo riproduttivo umano. E anche la ginecologa Anna Pompili che in un intervento video alla conferenza via webinar  organizzato dalla stessa Consulta di Bioetica Onlus (31 agosto, Unito.it pubblicato su Fondazione Amica facebook) saluta l’Indirizzo un passo «verso la autodeterminazione che nella legge 194 non trova spazio ma che non può non essere un principio fondante e irrinunciabile in una società che vogliamo di diversi ma di e con uguali diritti». E della relazione simbiotica esistente tra la donna e l’embrione/il feto afferma che è un «rapporto biologico certo, ma anche  psichico, fatto di immaginazioni, di sentimenti profondi» e, contrariamente dalla posizione cattolica, aggiunge «che non si può parlare di aborto prescindendo da questa relazione e da quello che all’interno di essa la donna, lei soltanto sente profondamente, di riconoscere se rispettare quel legame».

Concludo con la testimonianza del parroco Maurizio Patricello (Avvenire, 4 settembre) che sull’esperienza vissuta nel dolore da molte donne afferma:

Le esperienze dei parroci che ascoltano, consigliano, confessano le donne dopo un aborto, non valgono meno di quelle degli operatori sanitari o del ministro della Salute. Chi scrive ha salvato, con i suoi volontari e i pochi mezzi a disposizione, dalla morte certa dovuta all’aborto, un centinaio di vite umane. Questi giovani, adolescenti, ragazzine, non sapranno mai come furono strappati alla fogna all’ultimo momento. Le loro mamme non erano per niente sicure di quello che stavano facendo, Al contrario. Mai come in quel momento erano fragili, smarrite, non sapevano come amministrare il proprio corpo. Avevano bisogno di aiuto e lasciarle decidere da sole per un malcelato senso di rispetto sarebbe stato orribile. Un vero atto di egoismo e di menefreghismo. Occorre, in quei momenti, che un samaritano buono si faccia carico della loro povertà non solo economica, ma psicologica, esistenziale. Dei loro conflitti morali, spirituali. Dei sensi di colpa che le accompagneranno dopo.

© Bioetica News Torino, Ottobre 2020 - Riproduzione Vietata